Comment fonctionne une franchise familiale
Comment fonctionne une franchise familiale
La plupart des polices d'assurance maladie familiale comportent à la fois une franchise individuelle et une franchise familiale. Chaque fois qu'une personne au sein de la famille verse une franchise individuelle, ce montant est également crédité pour la franchise familiale..Avec une franchise familiale, la couverture commence pour chaque membre individuel dès que sa franchise individuelle est atteinte. Une fois la franchise familiale atteinte, tous les membres de la famille sont couverts, même si aucune franchise individuelle n'est atteinte..
Une police d’assurance maladie familiale commencera à verser des prestations à un particulier au sein de la famille de deux manières différentes..
- Si une personne atteint sa franchise individuelle, les avantages du régime de santé s’engagent et commencent à payer les dépenses de santé pour cette personne seulement, mais pas pour les autres membres de la famille.
- Si la franchise familiale est atteinte, le régime de soins de santé profite du chaque membre de la famille, qu'ils aient ou non rencontré leurs propres franchises.
Exemple pour une famille de cinq
Supposons qu'une famille de cinq personnes dispose d'une franchise individuelle de 500 $ et d'une franchise familiale de 1 500 $:En janvier:
- Papa paie 500 $ en frais déductibles.
- Papa a rencontré sa franchise individuelle.
- La franchise familiale a 500 $ crédités, il en reste 1 000 $.
- Un plan de santé paie désormais les soins de santé de papa.
- Le régime de santé ne paie pas encore d'avantages pour la mère et les enfants.
En février:
- Enfant 1 paie 500 $ en frais déductibles.
- L'enfant 1 a rencontré sa franchise individuelle.
- La franchise familiale a maintenant 1 000 $ crédités, mais il ne reste que 500 $ avant qu'elle soit remplie.
- Le plan de santé paie désormais les soins de santé d'un père et d'un enfant.
- Le régime de santé ne paie pas les prestations pour la mère, l'enfant deux ou encore trois.
En mars:
- Maman paie 200 $ en frais déductibles.
- Maman n'a pas encore rencontré sa franchise individuelle, 300 $ pour aller.
- La franchise familiale a maintenant 1200 $ crédités, 300 $ avant qu'il ne soit atteint.
- Le plan de santé ne paye que pour les soins de santé de papa et enfant.
- Le régime de santé ne paie toujours pas les prestations pour la mère, l'enfant deux ou trois.
En avril:
- L'enfant 2 paie 300 $ en frais déductibles.
- L'enfant 2 n'a pas encore rencontré sa franchise individuelle, il reste 200 $.
- Franchise familiale de 1 500 $ maintenant atteinte.
- Le régime de santé commence à verser des prestations à tous les membres de la famille.
Considérations de coût
La plupart des polices d’assurance maladie prévoient une franchise familiale allant de deux à quatre fois la franchise individuelle..À moins que votre famille ne soit petite, la franchise familiale est généralement inférieure à la somme de toutes les franchises individuelles. Pour une famille de deux personnes, la franchise familiale est généralement égale à la somme des franchises individuelles..
Par exemple, supposons que vous ayez cinq membres de la famille, une franchise individuelle de 1 000 $ et une franchise familiale de 2 000 $, soit deux fois le montant de la franchise individuelle. S'il n'y avait pas de franchise familiale et que chaque membre de la famille devait rencontrer la franchise individuelle avant que le régime de soins de santé ne commence à verser des prestations pour lui, votre famille de cinq personnes verserait 5 000 $ avant que la couverture maladie ne soit mise en place pour chaque membre de la famille..
Cependant, comme les prestations de couverture entrent en jeu pour toute la famille lorsque la franchise familiale de 2 000 $ est atteinte, la famille économise jusqu'à 3 000 $ en coûts déductibles..
Ce qui n'est pas inclus dans la franchise
Les choses qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie ne compteront pas pour votre franchise, même si vous les payez de votre poche. Par exemple, la liposuccion n'est généralement pas couverte par l'assurance maladie. Si vous payez 1 500 USD pour la liposuccion, ces 1 500 USD ne seront pas crédités sur votre franchise individuelle ou familiale, car ce n'est pas un avantage couvert de votre régime de soins de santé..Les services de soins préventifs ne nécessitent pas de franchise, de copaiement ou de coassurance grâce à la Loi sur les soins abordables (Abordable Care Act, ACA). Ceux-ci incluent des choses comme les mammographies, les vaccins antigrippaux ou les vaccins pour enfants, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise..
Les copies pour les visites au bureau et les ordonnances ne comptent généralement pas pour votre franchise, mais les détails peuvent varier selon le plan. Appelez votre assureur et parlez à votre représentant si vous ne savez pas exactement ce qui est couvert ou non..
Exceptions pour les plans à franchise élevée
Si vous avez un régime de santé à franchise élevée (HDHP), votre franchise familiale peut fonctionner différemment. La plupart des HDHP utilisent une franchise globale plutôt que le système de franchise intégré décrit ci-dessus.Sachez que votre plan ne sera peut-être pas un plan HDHP simplement parce que votre franchise semble vraiment importante. Un HDHP est un type spécial de plan de santé, pas simplement un terme descriptif. Les HDHP étant généralement associés à des comptes d'épargne santé avantageux sur le plan fiscal, ils sont soumis à des règles spéciales qui les distinguent des régimes de santé non HDHP..
À compter de 2016, les régimes de santé sans droits acquis doivent appliquer des maximums individuels, conformément aux exigences d'ACA, à tous les membres d'un régime de santé familial, même s'il s'agit d'un HDHP avec une franchise familiale globale..
En 2018, le paiement maximal autorisé est de 7 350 USD pour un particulier et de 14 700 USD pour une famille. Ainsi, une famille HDHP peut avoir une franchise familiale globale de 7 000 dollars par exemple, mais elle ne peut pas avoir une franchise familiale totale de 10 000 dollars, car cela obligerait potentiellement un membre de la famille célibataire à payer 10 000 dollars avant de recevoir des prestations du régime, et ce n'est plus autorisé.
Pour 2019, le ministère de la Santé et des Services sociaux a proposé de limiter les coûts individuels à 7 900 dollars par an. Les règles qui limitent les frais d’un membre de la famille à un montant supérieur à ce montant continueront de s'appliquer.
Changements dans la réforme républicaine des soins de santé
Les législateurs républicains ont consacré une grande partie de 2017 aux efforts visant à abroger et à remplacer l'ACA. Ces efforts ont été infructueux, à l'exception du projet de loi de taxe GOP qui abrogera le mandat individuel de l'ACA à partir de 2019..Les projets de loi introduits en 2017 ne préconisaient généralement aucune modification de la règle exigeant des maximums individuels individuels intégrés dans les régimes familiaux. De plus, ils n’auraient généralement pas changé les limites imposées par l’ACA aux régimes de soins de santé..
Cependant, il est important de noter que le plafonnement des coûts directs par l'ACA ne s'applique qu'aux services considérés comme des avantages essentiels pour la santé..
Les propositions du GOP permettent généralement aux États de redéfinir les avantages essentiels pour la santé. Si un tel projet de loi était adopté, les assureurs pourraient refuser la couverture des soins de maternité, des médicaments sur ordonnance, des traitements aux opioïdes et d'autres avantages fournis par l'ACA..
Si cela se produisait, les régimes de santé pourraient devenir moins robustes et les familles pourraient devoir assumer entièrement le coût de certains traitements actuellement couverts par des régimes conformes à l'ACA. Dans ce cas, les frais déboursés pour des éléments non couverts par le plan ne seraient pas comptabilisés dans la franchise ou le maximum du plan..
Au lieu de cela, ils entraîneraient des coûts directs beaucoup plus élevés pour les membres qui ont besoin de services qui ne sont plus couverts en raison de règles moins strictes concernant les avantages essentiels pour la santé..
Conditions préexistantes et réforme des soins de santé
