Comment un DRG détermine combien un hôpital est payé

Medicare et certaines compagnies d'assurance-maladie privées paient les hospitalisations de leurs bénéficiaires en utilisant un système de paiement DRG. Lorsque vous avez été admis en tant que patient hospitalisé dans un hôpital, cet hôpital attribue un DRG à votre sortie, en fonction des soins dont vous avez besoin pendant votre séjour à l'hôpital. L'hôpital reçoit un montant fixe pour ce DRG, quel que soit le montant réellement dépensé pour le traitement de votre cas. Si un hôpital peut effectivement vous traiter pour moins d'argent que Medicare ne le paie pour votre DRG, alors l'hôpital gagnera de l'argent pour cette hospitalisation. Si l'hôpital dépense plus d'argent pour vos soins que ne le prévoit Medicare pour votre DRG, alors l'hôpital perd de l'argent pour cette hospitalisation..

Que signifie DRG?

DRG signifie "Groupe de diagnostic." Le système DRG de Medicare est appelé le groupe lié au diagnostic de sévérité de Medicare, ou MS-DRG, qui est utilisé pour déterminer les paiements versés à l'hôpital dans le cadre du système de paiement prospectif pour patients hospitalisés, ou IPPS. C'est le système utilisé pour classer divers diagnostics relatifs aux séjours d'hospitalisation en groupes et sous-groupes afin que Medicare puisse payer avec précision la facture de l'hôpital. L’idée des DRG est de s’assurer que les remboursements de Medicare reflètent bien "le rôle fondamental de la combinaison de cas d'un hôpital [c.-à-d. le type de patients que les hôpitaux traitent et la gravité de leurs problèmes médicaux] joue dans la détermination de ses coûts"et la quantité de ressources dont l'hôpital a besoin pour traiter ses patients.
Depuis octobre 2015, les diagnostics utilisés pour déterminer le DRG sont basés sur les codes CIM-10..
Les DRG ont toujours été utilisés pour les soins hospitaliers, mais la loi sur les traitements du 21ème siècle, promulguée à la fin de 2016, obligeait les centres de services Medicare et Medicaid à développer certains DRG s'appliquant aux chirurgies ambulatoires, qui devaient être aussi proches que possible des DRG qui s'appliqueraient à la même chirurgie effectuée sur une base hospitalière.
Les assureurs Medicare et privés testent également de nouveaux systèmes de paiement similaires au système DRG actuel, mais avec quelques différences essentielles, notamment une approche combinant des services hospitaliers et ambulatoires en un seul et même paquet de paiements. En général, l'idée est que les paiements groupés sont plus efficaces et donnent de meilleurs résultats aux patients que les paiements à l'acte (le fournisseur étant payé en fonction de chaque service fourni).
Apprenez-en plus à ce sujet dans «DRG 101: Qu'est-ce qu'un DRG et comment ça marche?» Et dans ce résumé des DRG publié par la CMS.

Déterminer combien d'argent un hôpital reçoit pour un DRG donné

Pour savoir combien un hôpital reçoit pour une hospitalisation donnée, vous devez d’abord savoir quel type de DRG a été affecté à cette hospitalisation. En outre, vous devez connaître le taux de paiement de base de l'hôpital, également appelé "taux de paiement par cas". Appelez le service de facturation, de comptabilité ou de gestion de cas de l'hôpital et demandez-lui quel est son taux de paiement de base pour Medicare.
Un poids relatif est attribué à chaque DRG en fonction de la quantité moyenne de ressources nécessaires pour prendre en charge un patient affecté à ce DRG. Vous pouvez rechercher le poids relatif de votre DRG en téléchargeant un tableau fourni par les Centers for Medicare et les services Medicaid en suivant les instructions suivantes:

1. Accéder à cette page Web sur le site Web de la CMS.
2. Faites défiler vers le bas de la page. Localisez la zone intitulée «Téléchargements».
3. Téléchargez le tableau 5 (règle finale et avis de correction; il s’agit de l’exercice 2018).
4. Ouvrez le fichier qui affiche les informations sous forme de feuille de calcul Excel (le fichier qui se termine par «.xlsx».)
5. La colonne intitulée «poids» indique le poids relatif pour chaque DRG..

Le poids relatif moyen est de 1,0. Les DRG dont le poids relatif est inférieur à 1,0 nécessitent moins de ressources à traiter et sont généralement moins coûteux à traiter. Les DRG ayant un poids relatif supérieur à 1,0 nécessitent généralement plus de ressources à traiter et sont plus coûteux à traiter. Plus le poids relatif est élevé, plus de ressources sont nécessaires pour traiter un patient avec ce DRG. C’est pourquoi les situations médicales très graves, telles que les greffes d’organes, ont le poids DRG le plus.
Pour savoir combien d'argent votre hôpital a payé pour votre hospitalisation, vous devez multiplier le poids relatif de votre DRG par le taux de paiement de base de votre hôpital. Voici un exemple avec un hôpital ayant un taux de paiement de base de 6 000 USD lorsque le poids relatif de votre DRG est égal à 1,3:
6 000 $ X 1,3 = 7 800 $. Votre hôpital a reçu 7 800 $ pour votre hospitalisation.

Comment fonctionne le taux de paiement de base d'un hôpital?

Le taux de paiement de base est divisé en une partie travail et une partie non travail. La partie travail est ajustée dans chaque domaine en fonction de l'indice des salaires. La partie non ouvrière varie en Alaska et à Hawaii, selon un ajustement en fonction du coût de la vie.
Comme le coût des ressources en soins de santé et la main-d'œuvre varient d'un bout à l'autre du pays et même d'un hôpital à l'autre, Medicare attribue un taux de paiement de base différent à chaque hôpital l'acceptant. Par exemple, un hôpital de Manhattan, dans la ville de New York, a probablement des coûts de main-d'œuvre plus élevés, des coûts de maintenance plus élevés et des coûts de ressources plus élevés que ceux d'un hôpital de Knoxville, au Tennessee. L'hôpital de Manhattan a probablement un taux de paiement de base plus élevé que celui de Knoxville..
La détermination du taux pondéré de votre hôpital implique également que Medicare détermine s'il s'agit d'un hôpital universitaire avec des résidents et des internes, en zone rurale ou non, et qu'il s'occupe ou non d'une part disproportionnée de la population pauvre et non assurée. Chacune de ces choses a tendance à augmenter le taux de paiement de base d'un hôpital.
Chaque mois d’octobre, Medicare attribue à chaque hôpital un nouveau taux de paiement de base. De cette manière, Medicare peut modifier le montant qu'il paie pour un hôpital donné, en se basant non seulement sur les tendances nationales comme l'inflation, mais aussi sur les tendances régionales. Par exemple, lorsqu'une zone géographique devient plus développée, un hôpital de cette zone peut perdre sa désignation rurale..

Les hôpitaux gagnent ou perdent de l'argent?

Après la mise en place du système MS-DRG en 2008, Medicare a déterminé que les taux de paiement basés sur les hôpitaux avaient augmenté de 5,4% grâce à l'amélioration du codage (c.-à-d. Non à cause de la gravité des problèmes médicaux des patients ). Donc, Medicare a réduit les taux de paiements de base pour tenir compte de cela. Mais les groupes hospitaliers soutiennent que l'augmentation due au codage amélioré n'a été que de 3,5% et que leurs tarifs de base ont été trop réduits, entraînant une perte de revenus de 41,3 milliards de dollars entre 2013 et 2028..
Les hôpitaux des zones rurales ont de plus en plus de difficultés, les fermetures d'hôpitaux dans les zones rurales se généralisant ces dernières années. Il semble également que même des hôpitaux bien établis et à trafic élevé perdent de l’argent dans certaines régions, mais cela est dû en partie à la surabondance de technologies très onéreuses, reproduites dans plusieurs hôpitaux du même lieu géographique, et aux dépenses hospitalières consacrées aux extensions d'infrastructure.
Les plus grands hôpitaux à but non lucratif, cependant, ont généré un revenu de placement de 21 milliards de dollars en 2017 et ne connaissent certainement pas de difficultés financières. Le défi consiste à faire en sorte que certains hôpitaux ne fonctionnent pas dans le rouge avec les mêmes systèmes de paiement qui placent d’autres hôpitaux dans une situation rentable. Il s’agit toutefois d’une tâche complexe qui implique plus que des systèmes de paiement basés sur DRG et qui promet de rester un défi dans un avenir proche..