Différences entre la coassurance Copay et santé
- Comment la part du coût est-elle répartie entre vous et votre compagnie d’assurance maladie, y compris combien de fois vous devez payer.
- Le montant du risque financier vous expose chacun à.
Comment fonctionne une Copay
Une quote-part est un montant que vous payez chaque fois que vous utilisez un type de service de santé particulier. Par exemple, vous pourriez avoir une quote de 40 USD pour consulter un médecin de soins primaires et une quote de 20 USD pour exécuter une ordonnance. Tant que vous restez dans le réseau et que vous remplissez les conditions d'autorisation préalables de votre plan, vous payez le montant de la quote-part, votre compagnie d'assurance-maladie paye le reste de la facture, et c'est tout. Votre quote-part pour ce service particulier ne change pas, peu importe le montant facturé par le médecin ou le coût des ordonnances (bien que les médicaments les plus coûteux tendent à se situer dans les niveaux les plus élevés, et que les médicaments les plus chers ont souvent une coassurance, ce que nous ' discuter dans une minute).Contrairement à une franchise payée une fois par an (ou une fois par période si vous êtes inscrit à Medicare), vous payez la quote-part à chaque fois que vous utilisez ce type de service de santé..
Exemple
Si vous avez une quote de 40 $ pour les visites chez le médecin et que vous le voyez trois fois pour une entorse à la cheville, vous devrez payer 40 $ par visite, pour un total de 120 $..Comment fonctionne la coassurance
Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût d'un service de santé, généralement après que vous ayez atteint votre franchise, et vous ne devez continuer à payer que lorsque vous avez atteint le maximum de votre plan pour l'année. Votre compagnie d’assurance maladie paie le reste du coût. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20% pour l'hospitalisation, cela signifie que vous payez 20% du coût de l'hospitalisation et que votre assureur-maladie paye l'autre 80%..Comme les compagnies d’assurance maladie négocient des taux réduits de leurs fournisseurs dans le réseau, vous payez la coassurance. sur le tarif réduit. Par exemple, si vous avez besoin d'un IRM, l'installation IRM peut avoir un taux standard de 600 USD. Mais, puisque votre compagnie d’assurance maladie a négocié un taux réduit de 300 USD, le coût de votre coassurance serait de 20% du taux d’actualisation de 300 USD ou de 60 USD..
Le fait de facturer la coassurance sur le taux plein plutôt que sur le taux réduit est une erreur de facturation courante qui vous coûtera plus cher que vous ne devriez payer. Si votre régime utilise la coassurance, vous devrez vous assurer que la facture est d'abord envoyée à votre assureur maladie pour tout ajustement applicable, puis que votre part vous sera facturée (au lieu de payer votre pourcentage à l'avance au moment de service).
Comment calculer votre plan de santé Paiement de la coassurance
Avantages et inconvénients de Copay contre la coassurance
L'avantage d'une quote-part est qu'il n'y a pas de surprise quant au coût d'un service. Si votre ticket coûte 40 $ pour voir le médecin, vous savez exactement combien vous devrez avant de prendre rendez-vous. D'autre part, si le service coûte réellement moins cher que la quote-part, vous devez quand même payer la quote-part complète (cela peut parfois être le cas pour les prescriptions génériques, dont le coût de détail peut être si bas que la quote-part de votre plan de santé pour le niveau 1 médicaments peuvent être plus élevés que le prix de vente au détail des médicaments). Si vous consultez souvent votre médecin ou si vous remplissez beaucoup d'ordonnances, les paiements peuvent s'additionner rapidement.La coassurance est plus risquée pour vous, car vous ne saurez pas exactement combien vous devrez jusqu'à ce que le service soit effectué..
Par exemple, vous pourriez obtenir une estimation de 6 000 dollars pour votre prochaine opération. Puisque vous avez une coassurance de 20%, votre part des coûts devrait être de 1 200 dollars. Mais que se passe-t-il si le chirurgien rencontre un problème imprévu au cours de l'opération et doit y remédier également? Votre facture d'opération pourrait s'élever à 10 000 $ plutôt qu'à l'estimation initiale de 6 000 $. Comme votre coassurance représente 20% du coût, vous devez maintenant 2 000 USD au lieu des 1 200 USD que vous aviez prévus (le maximum de votre régime de soins de santé plafonnera le montant que vous devez payer au cours d'une année donnée. risque illimité).
Les compagnies d’assurance aiment la coassurance, car elles savent que vous devrez assumer une plus grande part du coût des soins coûteux dans le cadre d’un système de coassurance que si vous payiez une simple quote-part. Ils espèrent que cela vous motive à vous assurer que vous avez vraiment besoin de ce test ou de cette procédure onéreux, car votre part du coût peut représenter beaucoup d'argent, même si cela ne représente que 20% ou 30% de la facture..
Quand la franchise s'applique-t-elle??
La plupart des régimes d'assurance maladie ont une franchise à respecter avant la scission de la coassurance débute. Cela signifie que vous devrez payer 100% du coût négocié du plan pour votre traitement médical jusqu'à ce que vous ayez atteint la franchise. puis le partage de la coassurance s'appliquera jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche pour l'année.Exemple
Si votre régime comporte une franchise de 1 000 $ et une coassurance de 80/20, vous paierez la première tranche de 1 000 $ pour les services qui s'appliquent à la franchise (ce qui n'inclut généralement pas les services pour lesquels une quote-part s'applique), puis vous commencerez à: payez 20% de vos coûts ultérieurs, la compagnie d’assurance payant 80%. Cela continuera ainsi jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche. Si et quand cela se produit, la compagnie d'assurance commencera à payer 100% de vos frais couverts pour le reste de l'année..Les Copays s'appliquent généralement dès le début, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise, car ils ont tendance à s'appliquer à des services distincts de la franchise. Votre régime peut avoir une franchise et une coassurance qui s’applique aux soins hospitaliers, mais les copays qui s’appliquent aux visites de bureau et aux prescriptions.
Toutefois, certains régimes sont conçus pour que vous deviez d'abord respecter la franchise, puis vous commencez à avoir des copays pour certains services. Ainsi, votre régime peut appliquer tous les frais (sauf les soins préventifs) à votre franchise et vous demander de les payer intégralement jusqu'à ce que vous ayez atteint la franchise. À ce stade, le plan pourrait commencer à prévoir une quote-part de 30 $ pour les visites de bureau. Avec un plan de ce type, vous paieriez le plein tarif pour une visite de bureau avant de respecter la franchise (et le montant que vous payez serait pris en compte pour la franchise), mais vous ne paieriez alors que 30 $ pour une visite de bureau. déductible, et votre compagnie d'assurance paierait le reste des frais de cette visite.
Il y a beaucoup de variation d'un régime de santé à un autre, alors lisez les petits caractères de votre régime pour comprendre comment fonctionne votre franchise: Combien coûte-t-il? qu'est-ce qui compte pour cela? Recevez-vous des copays pour certains services avant de rencontrer la franchise? Votre plan commence-t-il à offrir des copays après que vous ayez rencontré la franchise? Ce sont toutes des questions que vous voudrez comprendre avant de devoir utiliser votre couverture.
Comment une copay et la coassurance sont utilisées ensemble
Tu ne d'habitude payer à la fois une quote-part et une coassurance sur le même service de santé. Par exemple, il serait inhabituel de payer une quote-part de 40 USD pour une visite chez le médecin, puis de payer également une coassurance de 20% du coût de cette même visite. Cependant, ce n'est pas illégal que les assureurs maladie exigent. Lisez attentivement le sommaire des avantages lorsque vous choisissez un régime de soins de santé afin de savoir si un régime de soins de santé requiert cette double forme de partage des coûts..Vous pourriez finir par payer simultanément une quote-part et une coassurance pour différentes parties d'un service de santé complexe. Voici comment cela pourrait fonctionner: Supposons que vous ayez une quote-part de 50 USD pour les visites chez le médecin pendant que vous êtes à l'hôpital et une coassurance de 30% pour une hospitalisation. Si le médecin vous rend visite à quatre reprises à l’hôpital, vous devrez payer une quote-part de 50 $ pour chacune de ces visites, soit un total de 200 $ en redevances. Vous devrez également payer à l’hôpital 30% de coassurance pour votre part de la facture de l’hôpital. On pourrait vous demander de payer à la fois une quote-part et une coassurance pour le même séjour à l'hôpital. Mais vous payez réellement une quote-part pour les services du médecin et une coassurance pour les services de l'hôpital, qui sont facturés séparément.
De même, si vous avez une visite de bureau, celle-ci ne couvre généralement que la visite de bureau elle-même. Si votre médecin prélève du sang pendant la visite et l'envoie à un laboratoire, vous risquez de recevoir une facture pour le travail de laboratoire, séparée de la quote-part que vous avez payée pour voir le médecin. Vous devrez peut-être payer l'intégralité du coût du travail de laboratoire (si vous n'avez pas encore atteint votre franchise) ou simplement payer un pourcentage du coût (c.-à-d. La coassurance) si vous avez déjà atteint votre franchise. Mais de toute façon, cela va probablement être en plus de la quote-part que vous avez payé pour la visite au bureau.
Certains plans de santé ont des copays qui s'appliquent dans certaines situations mais sont supprimés dans d'autres. Un exemple courant est celui des copays qui s'appliquent aux visites à l'urgence, mais qui sont annulés si vous finissez par être admis à l'hôpital. Dans ce type de plan, une visite à l'urgence qui ne donne pas lieu à une admission à l'hôpital peut représenter une quote-part de 100 $. Mais si la situation est suffisamment grave pour que vous soyez hospitalisé, vous ne paierez pas la quote-part de 100 $, mais vous devrez payer votre franchise et votre coassurance (pour toute la visite à l'hôpital, y compris votre temps aux urgences). et votre temps en tant que patient admis), jusqu’au maximum de votre poche.
Copays et coassurance des médicaments sur ordonnance
La différence entre la quote-part et la coassurance peut être particulièrement déroutante avec la couverture des médicaments sur ordonnance. La plupart des compagnies d’assurance-maladie ont un formulaire de médicaments qui vous indique quels médicaments sont couverts par le plan de santé et quel type de partage des coûts est requis. Le formulaire place les médicaments dans différentes catégories de prix, ou niveaux, et requiert un accord de partage des coûts différent pour chaque niveau..Par exemple, le niveau le plus bas peut être constitué de médicaments génériques et de médicaments courants, plus anciens et bon marché. Ce palier pourrait nécessiter une quote-part de 15 $ pour un médicament d’une durée de 90 jours. Le deuxième niveau pourrait être constitué de médicaments de marque plus coûteux et nécessiter une quote-part de 35 $ pour un approvisionnement de 90 jours. Mais le niveau supérieur (dans la plupart des régimes d'assurance-maladie, il s'agit des niveaux 4 ou 5, mais certains régimes d'assurance-santé divisent les médicaments en six niveaux) peut-être des médicaments spécialisés très coûteux, qui coûtent des milliers de dollars par dose..
Pour ce niveau, le plan de santé peut abandonner le partage des coûts par imputation qu'il utilisait sur les niveaux inférieurs et passer à une coassurance allant de 20% à 50%. La coassurance sur les médicaments de la couche la plus chère permet à l’assureur de limiter ses risques financiers en reportant une plus grande part du coût du médicament sur vous. Cela peut être déroutant, car la plupart de vos ordonnances nécessiteront une quote-part fixe, mais les ordonnances les plus chères, les médicaments de premier plan, exigeront un pourcentage de co-assurance plutôt qu'une quote-part..
Si vous êtes dans cette situation et que vous risquez de devoir payer des milliers de dollars par mois pour des médicaments de spécialité, vous serez heureux de savoir qu'une fois que vous aurez atteint le maximum de votre plan pour l'année, votre plan de santé commencera à payer 100 pour cent du coût des médicaments pour le reste de l'année.
À moins que votre plan ne soit une grand-mère ou une clause de droits acquis, le maximum maximal ne peut pas dépasser 7 350 $ en 2018 (ces limites s'appliquent à une seule personne; si plus d'une personne de votre famille a besoin de soins médicaux, la limite combinée est deux fois plus élevée. ).
