Groupement lié au diagnostic et son fonctionnement
Si l'hôpital traite le patient en dépensant moins que le paiement DRG, cela génère un profit. Si l'hôpital dépense plus que le paiement DRG pour traiter le patient, il perd de l'argent.
Contexte
Il y a des années, lorsque vous restiez à l'hôpital, celui-ci envoyait une facture à Medicare ou à votre compagnie d'assurance, qui incluait les frais pour chaque pansement, radiographie, tampon imbibé d'alcool, bassin de lit et aspirine, ainsi chaque jour tu étais à l'hôpital.Cela a encouragé les hôpitaux à vous garder hospitalisé le plus longtemps possible et à faire le maximum pour vous pendant votre séjour à l'hôpital. Après tout, plus vous restiez à l'hôpital, plus l'hôpital gagnait d'argent en frais de chambre. Plus vous avez subi d'interventions chirurgicales, plus vous avez utilisé de pansements, de rayons X et de tampons imbibés d'alcool.
Alors que les coûts des soins de santé augmentaient, le gouvernement cherchait un moyen de contrôler les coûts tout en encourageant les hôpitaux à fournir des soins plus efficaces. Le résultat fut le DRG. À partir des années 1980, les DRG ont changé la façon dont Medicare paie les hôpitaux.
Au lieu de payer pour chaque jour passé à l'hôpital et pour chaque pansement que vous utilisez, Medicare paie un montant unique pour votre hospitalisation en fonction de votre DRG, en fonction de votre âge, de votre sexe, de votre diagnostic et des procédures chirurgicales impliquées..
Défis de l'assurance-maladie
L'idée est que chaque DRG englobe les patients qui ont des diagnostics cliniquement similaires et dont les soins nécessitent le même nombre de ressources. Le système DRG est destiné à normaliser le remboursement des frais d’hospitalisation, en tenant compte du lieu où se trouve l’hôpital, du type de patients traités et des autres facteurs régionaux..La mise en œuvre du système DRG n’a pas été sans difficultés. La méthodologie de remboursement a affecté les résultats financiers de nombreux hôpitaux privés, amenant certains à affecter leurs ressources à des services à plus forte rentabilité.
Pour remédier à cela, la Loi sur les soins abordables (ACA) a introduit des réformes du paiement de Medicare, notamment des paiements groupés et des organisations de prise en charge comptable. Néanmoins, les DRG restent le cadre structurel du système de paiement des hôpitaux Medicare.
Comment les paiements DRG sont calculés
Medicare commence par calculer le coût moyen des ressources nécessaires pour traiter les patients de Medicare dans un groupe de revente particulier. Ce taux de base est ensuite ajusté en fonction de divers facteurs, notamment l'indice des salaires pour une région donnée (un hôpital de New York paie des salaires supérieurs à ceux d'un hôpital du Kansas rural, par exemple), ce qui se reflète dans le taux de paiement de chaque hôpital. pour le même DRG).Pour les hôpitaux en Alaska et à Hawaii, même la partie non liée au travail de base du paiement de base DRG est ajustée en fonction du coût de la vie. Des ajustements sont également apportés au paiement de base du DRG si l’hôpital traite un grand nombre de patients non assurés ou s’il s’agit d’un hôpital universitaire..
Les coûts de base des DRG sont recalculés chaque année et communiqués aux hôpitaux, aux assureurs et aux autres prestataires de soins de santé par l'intermédiaire des Centers for Medicare et des services Medicaid (CMS)..
Exemple de fonctionnement des DRG
Une version simplifiée va comme ceci: M. Koff et M. Flemm ont tous deux été admis dans le même hôpital pour un traitement de pneumonie. M. Koff a été soigné et libéré deux jours plus tard. L'hospitalisation de M. Flemm a duré 10 jours.Puisque M. Koff et M. Flemm ont le même diagnostic, ils ont le même DRG. Sur la base de ce DRG, Medicare verse à l'hôpital le même montant pour M. Koff que pour M. Flemm, même si l'hôpital a dépensé plus d'argent pour fournir 10 jours de soins à M. Flemm que pour deux jours de soins à M. Koff..
Avec un DRG, Medicare prend en charge l’hospitalisation en fonction du diagnostic que le patient a été hospitalisé, et non en fonction du montant des soins hospitaliers, de la durée de l’hospitalisation du patient ou des dépenses consacrées par le patient à ses soins..
Dans le cas de M. Koff, l’hôpital a peut-être réalisé un petit bénéfice. Le paiement basé sur DRG était probablement un peu plus élevé que le coût réel du séjour de deux jours de M. Koff.
Dans le cas de M. Flemm, l'hôpital a probablement perdu de l'argent. Prendre soin de M. Flemm pendant 10 jours coûte certainement plus cher à l'hôpital que le paiement basé sur DRG reçu.
Impact des DRG sur les soins de santé
Le système de paiement DRG encourage les hôpitaux à devenir plus efficaces dans le traitement des patients et leur enlève l’incitation à sur-traiter les patients. Cependant, il s’agit là d’une arme à double tranchant, car les hôpitaux souhaitent à présent libérer les patients le plus tôt possible et sont parfois accusés de les renvoyer chez eux avant qu’ils ne soient suffisamment en santé pour rentrer chez eux en toute sécurité..Medicare a mis en place des règles pénalisant un hôpital si un patient est réadmis avec le même diagnostic dans les 30 jours. Ceci est destiné à décourager les sorties anticipées, une pratique souvent utilisée pour augmenter le taux de renouvellement du lit..
De plus, dans certains DRG, l’hôpital doit partager une partie de son paiement avec l’établissement de réadaptation ou le prestataire de soins de santé à domicile s’il envoie un patient dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou avec un soutien médical à domicile..
Étant donné qu'un patient peut quitter l'hôpital plus rapidement grâce aux services d'un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou de soins de santé à domicile, l'hôpital est impatient de le faire car il est plus susceptible de réaliser des bénéfices avec le paiement DRG. Cependant, Medicare exige que l’hôpital partage une partie du paiement du DRG avec l’établissement de réadaptation ou le prestataire de soins de santé à domicile pour compenser les coûts supplémentaires associés à ces services..
Comment DRG détermine ce qu'un hôpital est payé
