Aspects psychiatriques des maladies du foie et de l'encéphalopathie hépatique

Lorsque nous entendons le mot "hépatite", nous avons tendance à l'associer à la cirrhose et à d'autres troubles du foie. Mais ce n'est pas toujours le cas. Comme avec d'autres infections chroniques persistantes, l'hépatite peut avoir un impact direct sur un système d'organe (dans ce cas, le foie) tout en affectant indirectement d'autres systèmes d'organes..
Un système indirectement affecté par une maladie du foie est le système nerveux central, et plus particulièrement le cerveau. Lors d'une infection hépatique aiguë ou chronique, des substances toxiques provenant du foie peuvent s'accumuler dans le sang et se propager (ou se disséminer) dans tout le corps. Lorsque ces substances pénètrent dans le cerveau, elles peuvent provoquer une affection neurologique appelée encéphalopathie hépatique.
L'encéphalopathie hépatique se caractérise généralement par de la confusion, une léthargie et des changements parfois dramatiques du comportement et de la motricité. Si elle n'est pas traitée, la maladie pourrait évoluer progressivement vers le coma (coma hepaticum) ou même la mort..
En tout, entre 30 et 45% des personnes atteintes de cirrhose développeront des signes d'encéphalopathie hépatique, qu'il s'agisse d'oubli léger ou de crises d'amnésie ou de crises plus graves..

Causes de l'encéphalopathie hépatique

Bien que l'encéphalopathie hépatique soit associée à une insuffisance hépatique aiguë, d'autres facteurs sont généralement en jeu. Beaucoup de ces facteurs n'ont rien à voir avec le foie ou le cerveau; ils semblent simplement soit déclencher une attaque, soit aggraver un épisode existant.
Parmi les cofacteurs potentiels chez les personnes souffrant d'insuffisance hépatique aiguë:

Consommation excessive d'alcool
Insuffisance rénale
Constipation, qui augmente la production intestinale d'ammoniac
Pneumonie
Saignements gastro-intestinaux, qui surviennent souvent lors d'une maladie hépatique au stade avancé
Péritonite bactérienne spontanée, généralement due à une cirrhose du foie
Infection urinaire
Faibles niveaux de potassium et / ou de sodium, souvent causés par les diurétiques utilisés pour traiter l'ascite au cours de la maladie à un stade avancé
Benzodiazépines, un sédatif souvent prescrit pour traiter le sevrage alcoolique
Stupéfiants et antipsychotiques
L'utilisation de shunts (connus sous le shunt de portosystem intrahépatique transjugulaire, ou TIPS), utilisés pour corriger le flux sanguin dans le foie

En identifiant les causes sous-jacentes de l'encéphalopathie hépatique, les médecins sont en mesure de traiter la maladie plus efficacement en minimisant les facteurs qui ont pu précipiter ou aggraver une crise..

Comment l'insuffisance hépatique affecte le cerveau

L'encéphalopathie hépatique survient généralement lorsque le foie n'est plus en mesure d'exercer ses fonctions métaboliques habituelles..
Chez les personnes dont la fonction hépatique est normale, les composés azotés de l'intestin sont transportés vers le foie, où ils sont traités et excrétés par le corps. Lorsque la fonction hépatique est altérée, les composés contenant de l'azote commencent à s'accumuler progressivement, ce qui entraîne une augmentation des niveaux d'ammoniac.
Ces particules d'ammoniac se répandent ensuite dans le sang et passent à travers la membrane semi-perméable qui entoure le cerveau. Là, ils provoquent le gonflement des cellules cérébrales appelées astrocytes, ce qui ralentit finalement la production de neurotransmetteurs essentiels à la pensée cognitive..

Signes et symptômes de l'encéphalopathie hépatique

L'encéphalopathie hépatique est souvent difficile à diagnostiquer aux premiers stades de la maladie. L'oubli, l'irritabilité, l'anxiété et la confusion sont souvent les premiers signes, dont la plupart sont facilement oubliés, même chez les personnes atteintes d'une maladie du foie connue.
Le premier symptôme évident serait peut-être ce qu'on appelle un schéma veille-sommeil inversé, dans lequel une personne dort littéralement le jour et reste éveillée la nuit. Ceci est souvent suivi par une gamme de symptômes plus avancés, qui peuvent inclure:

Léthargie
Changement de personnalité marqué
Confusion croissante
Problèmes d'écriture et de mouvement de la main
Mains tremblantes ou "battement" involontaire des mains
Secousses involontaires des membres
Comportement sans tabou
Amnésie
Dépréciation du réflexe nauséeux

Les cas graves peuvent conduire à une détérioration de l'état de conscience, souvent à des crises violentes et au coma. La mort est généralement causée par un gonflement grave du cerveau (appelé œdème cérébral)..

Les étapes de l'encéphalopathie hépatique

Les stades de l'encéphalopathie hépatique sont classés sur une échelle appelée Critères de West Haven, qui classe la gravité des symptômes en fonction du niveau de déficience neurologique:

Minimal: changements de vitesse motrice sans signes de changement mental
Grade 1: manque de conscience trivial, euphorie ou anxiété, capacité d'attention réduite, modification du rythme du sommeil
2e année: léthargie ou apathie, désorientation, changement évident de personnalité, comportement inapproprié, troubles de la motricité, tremblements avec «battement» des mains
Grade 3: état de semi-stupeur, confusion, désorientation sévère, comportement bizarre
4 e année: coma

Les diagnostics cliniques sont également établis en classant la cause sous-jacente, qu’il s’agisse d’une insuffisance hépatique aiguë (type A), d’une procédure TIPS (type B) ou de la cirrhose (type C). Chacune de ces classifications aide à déterminer le plan d’action approprié dans le traitement de la maladie..

Diagnostic

Le diagnostic de l'encéphalopathie hépatique ne peut être posé qu'en présence d'une maladie hépatique confirmée ou chez les personnes ayant subi une procédure TIPS. Le diagnostic est fait en excluant toutes les autres causes possibles de la déficience neurologique.
Une expertise clinique est nécessaire pour établir un diagnostic différentiel; aucun test ne peut confirmer ou exclure entièrement la condition. En cas de suspicion d'encéphalopathie hépatique, le médecin ordonnera généralement une batterie de tests, qui peuvent inclure:

Une évaluation des compétences visuelles, motrices et verbales
La tomodensitométrie exclut ou confirme l'hémorragie cérébrale
Électroencéphalogrammes (EEG) en cas de convulsions
Des tests sanguins pour vérifier les taux d'ammoniac sérique
Échantillons liquides de la cavité péritonéale (qui sépare la cavité abdominale de la paroi abdominale) pour exclure ou confirmer l'infection bactérienne
Autres tests, y compris radiographie pulmonaire et analyse d'urine, pour exclure d'autres causes possibles

Traitement

L'encéphalopathie hépatique est traitable. Le traitement est généralement axé sur la résolution de toute affection sous-jacente pouvant avoir déclenché ou exacerbé une attaque. Dans certains cas (par exemple chez des personnes ayant subi une procédure TIPS), l’affection peut se résoudre spontanément et ne nécessiter aucune autre intervention. À d'autres moments, l'arrêt d'un médicament ou le traitement de la constipation peuvent considérablement améliorer les symptômes neurologiques.
Dans les cas où une infection active a été diagnostiquée, les antibiotiques seront généralement prescrits sous forme de rifaximine. De plus, le lactulose est couramment prescrit en première intention pour réduire la production d’ammoniac dans les intestins..
Le pronostic pour une personne atteinte d’encéphalopathie hépatique peut varier considérablement. Le diagnostic d'encéphalopathie, associé à une batterie de tests hépatiques, sera généralement utilisé pour déterminer si un individu aura besoin d'une greffe du foie. Chez les personnes atteintes d'une maladie hépatique avancée, telle qu'une cirrhose décompensée ou un cancer du foie, une greffe du foie est le plus souvent indiquée..