Controverses en neurologie Les PFO doivent-ils être fermés?
Avec notre premier souffle d’air, cependant, le gradient de pression entre les côtés gauche et droit du cœur change et un volet de tissu scelle le foramen ovale. À partir de ce moment, le sang coule selon un schéma commun à presque tous les adultes..
Parfois, cependant, le foramen ovale ne ferme pas complètement, laissant ce qu'on appelle un foramen ovale breveté, ou PFO. Ceci est en fait assez commun et a été dit d'affecter environ une personne sur cinq.
Aussi alarmant que cela puisse paraître d'avoir cette connexion entre les deux côtés du cœur, la plupart des recherches suggèrent que les PFO sont inoffensifs la plupart du temps. Certains médecins pensent toutefois qu'un FOP peut augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral.
Comment ça marche?
La théorie est la suivante: un caillot de sang se forme dans les jambes et traverse le système veineux jusqu'au cœur. Le sang est généralement envoyé du côté droit du cœur vers les poumons pour évacuer le dioxyde de carbone et se charger en oxygène. Les vaisseaux sanguins où se produit cet échange gazeux sont très petits et tous les caillots traversant les veines (embolies) seront probablement filtrés dans les poumons..Ce filtre naturel peut toutefois être contourné si le sang peut se déplacer du côté droit au côté gauche du cœur sans passer par les poumons. Cela peut se produire s’il existe un trou entre les côtés du cœur, tel qu’un FOP, et si le gradient de pression est parfois plus élevé du côté droit du cœur que du côté gauche (ce qui est généralement rare)..
Dans ces circonstances, un caillot sanguin peut se déplacer du côté gauche du cœur, où il est pompé dans le corps, y compris le cerveau, où il obstrue le flux sanguin supplémentaire et conduit à un accident vasculaire cérébral embolique. Un caillot qui voyage de cette façon est appelé un embole paradoxal, de para (deux) et doxical (côté).
Les options
Il y a deux actions possibles lorsque le PFO subit un AVC sans cause claire. La première approche, recommandée par les directives de 2012 de l'American College of Chest Physicians (ACCP), consiste à utiliser un traitement antiplaquettaire comme l'aspirine. Si un thrombus est présent dans les jambes, l'anticoagulation par un agent tel que l'héparine ou la warfarine est préférable..La deuxième approche consiste à sceller le PFO. C'est très attrayant pour les patients qui viennent d'avoir un accident vasculaire cérébral et qui reçoivent la nouvelle alarmante qu'il y a un "trou dans le cœur". Dans ces conditions, une personne peut vouloir faire tout ce qui est en son pouvoir pour éviter un autre accident vasculaire cérébral, potentiellement encore plus grave..
Le problème est que, bien que sceller le PFO semble être une chose sensée à faire, des recherches approfondies n'ont montré aucun bénéfice décisif pour cette procédure invasive..
Le moyen le plus courant de sceller un foramen ovale brevet est une procédure percutanée. Un médecin qualifié enfile un cathéter dans les veines du corps jusqu'au cœur, où un dispositif est utilisé pour sceller le PFO. Une autre méthode implique une chirurgie plus invasive.
De vastes études sur la fermeture de FOP en cas d’AVC ne montrent aucun avantage pour l’une ou l’autre procédure. L'un des meilleurs essais, baptisé de manière appropriée CLOSURE 1, a porté sur des personnes de moins de 60 ans souffrant d'un FOP ayant subi un accident vasculaire cérébral ou une attaque ischémique transitoire. Non seulement il n'y avait aucun bénéfice après deux ans, mais les personnes qui subissaient la procédure étaient plus susceptibles d'avoir des complications vasculaires majeures ou une fibrillation auriculaire que celles qui venaient de recevoir un traitement médical..
Leurs résultats ont été frustrants pour les personnes qui avaient observé que, dans d'autres études plus faibles, la fermeture de l'appareil avait semblé fonctionner. Comme tout essai, CLOSURE 1 avait des défauts. Les critiques ont suggéré qu'un meilleur appareil aurait peut-être réduit le risque de complications ou que la taille de l'échantillon n'était pas assez grande. Cela dit, CLOSURE 1 présente la meilleure preuve d'un essai antérieur et les résultats sont plus concluants. Bien que certains aient fait valoir que les progrès des techniques de fermeture du FOP pouvaient en justifier l'utilisation, l'argument contraire est que la gestion médicale progresse également et pourrait encore faire concurrence à la fermeture du FOP..
Conclusions
L'Académie américaine de neurologie et d'autres ont conclu que la procédure en FOP ne présentait aucun avantage, bien que la fermeture percutanée soit probablement toujours justifiée dans les formes de communication moins courantes et plus sévères entre les côtés gauche et droit du cœur. Ces cas incluent un grand défaut septal auriculaire.Il y a encore des médecins autour qui sont disposés à faire cette procédure pour ceux qui insistent pour que le foramen ovale soit fermé. Certaines personnes ne peuvent pas supporter l'idée qu'il y ait un trou dans le cœur, même si c'est un trou que nous avons tous eu et que beaucoup de gens continuent à avoir sans problèmes. Pour ceux qui restent intéressés malgré le manque d'avantages prouvés, il est important d'obtenir l'avis d'un médecin qui n'a aucun intérêt financier à faire la procédure.
