Conseils pour quand votre compagnie d'assurance médicale ne paiera pas
Lisez attentivement votre police pour déterminer si la demande a été légalement refusée.
Votre compagnie d’assurance peut avoir interprété une clause de votre police différemment de la façon dont vous la comprenez. Respectez votre sens de l'équité et ce que vous attendez de la politique. Si la décision ne semble pas juste, il y a de fortes chances que ce ne soit pas le cas. Au minimum, si une réclamation est refusée, vous devriez contacter la compagnie d’assurance pour lui demander une explication détaillée du refus..Demander de l'aide à votre agent d'assurance ou à votre service des ressources humaines
L’agent d’assurance auprès duquel vous avez souscrit votre assurance ou votre responsable des avantages sociaux à votre poste ont le devoir de s’assurer que la couverture protège vos intérêts. Contactez-les pour obtenir de l'aide pour contester toute demande de refus. Selon la situation, ils seront en mesure de vous aider à comprendre le processus de réclamation et d'appel, à comprendre l'explication de vos prestations et à contacter l'assureur en votre nom..Et si vous pouvez obtenir le soutien de vos médecins pour votre demande, vous avez une meilleure chance de contester une demande..
Contactez directement la compagnie d'assurance
Si votre agent d'assurance ou votre service des ressources humaines ne peut pas vous aider à résoudre votre problème dans les 30 jours, appelez vous-même la compagnie d'assurance. Soyez poli mais persistant et continuez à monter dans l’échelle de l’entreprise. Assurez-vous de consigner de manière détaillée tous les appels téléphoniques, y compris les noms et les positions de chacun des interlocuteurs avec lesquels vous parlez, ainsi qu'un numéro de référence (associé parfois au numéro du ticket) associé à l'appel. Faites un suivi de chaque appel avec une brève lettre expliquant votre compréhension des conversations et demandez une réponse écrite dans les 30 jours..Commencez par la personne qui a refusé votre demande, puis écrivez à son superviseur. Indiquez votre numéro de police, des copies de tous les formulaires, factures et pièces justificatives pertinents, ainsi qu'une description claire et concise du problème. Vous devez demander à l'assureur de répondre par écrit dans un délai de trois semaines. Conservez des copies de toute la correspondance. Assurez-vous d'envoyer des lettres par courrier recommandé et conservez des copies des reçus. Expliquez quels sont les effets négatifs du refus de votre demande. Utilisez un ton courtois et sans émotion et évitez les propos grossiers ou blâmants.
Votre droit d'interjeter appel du refus de votre demande est protégé
Tant que votre régime de soins de santé n’a pas de droits acquis, la Loi sur les soins abordables garantit votre droit d’appel en cas de refus de réclamation. Vous avez le droit de faire appel devant votre compagnie d’assurance. Mais s'ils refusent toujours votre demande, vous avez également le droit de faire appel de l'extérieur. Ce processus d'appel s'applique aux refus avant et après le service. Ainsi, si vous essayez d'obtenir une préautorisation pour des soins que vous n'avez pas encore reçus et que votre assureur refuse votre demande, votre droit d'appel est protégé..Les revues externes peuvent être un outil puissant. À titre d'exemple, le département des soins de santé gérés de Californie, qui effectue des examens externes indépendants, a annulé entre 60% et 80% des demandes rejetées qu'il avait examinées en 2016. Il n'y a aucun inconvénient à demander un appel interne, puis à passer à un appel externe. , et il pourrait très bien se retrouver en votre faveur.
Même avant l'entrée en vigueur des droits d'appel étendus de l'ACA, une étude du Government Accountability Office (GAO) a révélé qu'une grande partie des demandes en appel finissait par être tranchée en faveur de l'assuré (l'analyse portait sur six États et les appels aboutissaient à des décisions inversées). assureurs dans 39 à 59% des cas).
Votre département d’assurance d’État peut peut-être vous aider
Chaque État a un commissaire aux assurances chargé de superviser les produits d’assurance dans l’État. Vous pouvez trouver le commissaire aux assurances et le département des assurances de votre état en cliquant sur votre état sur cette carte. Aider les consommateurs avec des problèmes d'assurance est une partie importante du travail du service des assurances, alors n'hésitez pas à demander de l'aide.Une fois que vous expliquez votre situation au représentant de l'assistance à la clientèle, celui-ci vous indique les prochaines étapes à suivre. Sachez toutefois que les départements d’assurances des États ne réglementent pas les régimes d’assurance-maladie collective autoassurés, car ceux-ci sont régis par la loi fédérale (ERISA). Donc, si vous êtes couvert par un régime auto-assuré parrainé par un employeur, le service des assurances de votre État pourra vous orienter dans la bonne direction, mais pourrait ne pas être en mesure de vous impliquer directement en votre nom. Les dispositions de l'ACA relatives aux appels internes et externes s'appliquent aux régimes autoassurés, tant qu'ils ne bénéficient pas de droits acquis..
Assurez-vous que la réclamation a été correctement codée et soumise
Dans la plupart des cas, les assurés ne déposent pas de réclamations auprès de leurs assureurs. Au lieu de cela, les médecins et les hôpitaux déposent les demandes au nom de leurs patients. Tant que vous restez dans le réseau de votre régime d'assurance, votre médecin, votre clinique ou votre hôpital se chargera du processus de classement des demandes de remboursement et, dans de nombreux cas, du processus de précertification..Mais des erreurs se produisent parfois. Les codes de facturation peuvent être incorrects ou il peut y avoir des incohérences dans la demande. Si vous recevez une explication des avantages indiquant que la demande de règlement a été refusée et que vous êtes censé payer la facture vous-même, assurez-vous de bien comprendre pourquoi avant de sortir votre carnet de chèques. Appelez à la fois la compagnie d’assurance et le cabinet médical: si vous pouvez les obtenir par conférence téléphonique, c’est encore mieux. Assurez-vous qu'il n'y a pas d'erreur dans la réclamation et que le motif du refus est précisé pour vous. À ce stade, le refus de la demande peut toujours être erroné et vous avez toujours le droit de faire appel. Mais au moins, vous vous êtes assuré que ce n'est pas quelque chose d'aussi simple qu'un code de facturation incorrect qui cause le refus de la demande..
Si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez probablement déposer la demande vous-même. Le médecin ou l’hôpital peut vous faire payer à l’avance, puis demander le remboursement de votre compagnie d’assurance; le montant que vous pouvez vous attendre à recevoir dépend du type de couverture dont vous disposez, du fait que vous ayez encore atteint votre franchise hors réseau et des détails de vos avantages. Assurez-vous de bien comprendre les exigences de votre plan en matière de dépôt de réclamations hors réseau, car elles doivent généralement être soumises dans un délai spécifié (un an ou deux est commun). Si vous ne savez pas comment présenter votre demande, appelez votre assureur et demandez de l'aide. Et si vous vous retrouvez avec un refus de réclamation, appelez-les et demandez-leur de vous expliquer la raison, car il est possible que cela puisse simplement être une erreur dans la manière dont la réclamation a été déposée..
Si votre traitement était hors réseau, il n'y a pas de tarif négocié sur le réseau qui s'applique aux services médicaux que vous avez reçus. En général, même si votre régime de soins de santé couvre les soins hors réseau, ils vont vouloir payer beaucoup moins que les factures du médecin, et le médecin n'est pas obligé d'accepter le montant de l'assureur comme un paiement intégral (c'est là que solde facturation entre en jeu). Mais si votre compagnie d’assurance paie moins que prévu pour les soins prodigués, vérifiez le tarif habituel et habituel de ce service dans votre région et sachez que vous pouvez défier votre assureur s’il vous semble que le montant permettre est bien en dessous de la moyenne.
Comprenez vos besoins immédiats
Les gens pensent parfois que leur demande a été refusée alors qu’ils doivent tout simplement payer les frais accessoires liés à leur couverture. Il est important de lire l'explication des avantages que votre assureur vous envoie, car elle expliquera pourquoi on vous demande de payer tout ou partie de la demande d'indemnisation..Par exemple, supposons que vous ayez un régime prévoyant une franchise de 5 000 $ et que vous n’ayez pas encore reçu de soins de santé cette année. Ensuite, vous obtenez un IRM, qui est facturé à 2 000. En supposant que le centre d'imagerie se trouve dans le réseau de votre régime d'assurance-maladie, votre assureur bénéficiera probablement d'un rabais négocié par réseau avec le centre d'imagerie - disons qu'il s'élève à 1 300 USD. L'assureur communiquera ensuite à vous et au centre d'imagerie qu'ils ne paient pas la facture, car vous n'avez pas encore atteint votre franchise. La totalité des 1 300 USD comptera pour votre franchise, et le centre d'imagerie vous enverra une facture de 1 300 USD..
Mais cela ne signifie pas que votre demande a été refusée. Il était toujours «couvert», mais les services couverts comptent dans votre franchise jusqu'à ce que vous ayez acquitté le montant de votre franchise, puis ils sont couverts, en totalité ou en partie, par votre assurance. Supposons donc que l'IRM montre une lésion du genou qui nécessite une intervention chirurgicale et que votre assureur convient que c'est médicalement nécessaire. Si l'opération coûte 30 000 $, votre assurance paiera la quasi-totalité de la facture, car vous ne devrez payer que 3 700 $ de plus avant que votre franchise ne soit atteinte. Ensuite, vous pouvez ou non avoir une coassurance à payer avant d’atteindre le maximum de votre plan. Mais tous les services, y compris l'IRM, sont toujours considérés comme des services couverts et la réclamation n'a pas été refusée, même si vous avez dû payer le coût total (négocié par le réseau) de l'IRM..
Si tout échoue, contactez le média, ou un avocat
Si vous êtes certain que votre réclamation aurait dû être couverte et qu'elle est toujours refusée, il est parfois utile de contacter les médias. Au cours des dernières années, de nombreux cas de refus de réclamation ont été annulés une fois que des rapporteurs ont été impliqués (dans le Kentucky et en Arizona par exemple, ce dernier étant un exemple de facturation de solde hors réseau)..Vous pouvez également contacter un avocat, bien que les honoraires d'avocat puissent rendre ce coût inefficace pour les petites demandes.
Un mot de Verywell
Il existe d'autres ressources qui peuvent vous aider avec des informations et un soutien pour vous aider à obtenir la couverture des soins de santé et les remboursements que vous méritez. Vous pouvez contacter ces groupes pour plus d'assistance.Coalition des consommateurs pour des soins de santé de qualité
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Téléphone: 202-789-3606
Site Web: http://www.consumers.org
Des consommateurs pour des soins de qualité
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, Californie 90405
Téléphone: 310-392-0522
Site Web: http://www.consumerwatchdog.org
Vous voudrez peut-être aussi lire le livre Fight Back & Win - Comment faire payer votre HMO et votre assurance santé, par William M. Shernoff, pour plus d'informations. Soyez prêt à combattre votre demande refusée.
