La digoxine est-elle encore utile dans les maladies cardiaques?
Au cours des dernières décennies, toutefois, les experts se sont vivement interrogés sur le fait de savoir si la digoxine devait toujours être utilisée dans le traitement des maladies cardiaques. Ce scepticisme récent à l’égard de la digoxine a deux raisons générales. Premièrement, plusieurs nouveaux médicaments ont été développés dont l'efficacité a été prouvée dans des essais cliniques, tandis que les essais randomisés démontrant les avantages de la digoxine ont été relativement peu nombreux. Les avantages cliniques réels de la digoxine ont donc été remis en question.
Deuxièmement, la toxicité des digitales peut être assez difficile à éviter et très dangereuse. Dans la plupart des cas, d’autres médicaments moins toxiques peuvent être utilisés à la place de la digoxine..
Malgré ces problèmes, la digoxine peut toujours être utile chez certaines personnes souffrant d'insuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire.
Comment fonctionne la digoxine?
La digoxine a deux effets majeurs sur le coeur.Premièrement, il inhibe certaines pompes dans les membranes des cellules cardiaques, réduisant ainsi le mouvement du sodium de l'intérieur des cellules vers l'extérieur des cellules. Cette action a pour effet d'améliorer la force de contraction du muscle cardiaque. Ainsi, un muscle cardiaque affaibli peut pomper un peu plus efficacement lorsque la digoxine est administrée.
Deuxièmement, la digoxine affecte le tonus autonome, diminue le tonus sympathique («combat ou fuite») et augmente le tonus parasympathique (vagal). Ces modifications du tonus autonome réduisent la conduction des impulsions électriques cardiaques via le nœud AV et ont donc tendance à ralentir la fréquence cardiaque chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire..
En résumé, la digoxine peut améliorer la contraction du muscle cardiaque chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et peut ralentir la fréquence cardiaque chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire..
Toxicité de la digoxine
Les effets toxiques de la digoxine sont liés aux concentrations sanguines du médicament. Malheureusement, les taux de drogue thérapeutique avec la digoxine ne diffèrent pas beaucoup des concentrations sanguines toxiques. La différence entre prendre «suffisamment» de digoxine et en prendre trop est souvent très faible. Cette «fenêtre thérapeutique étroite» rend l’utilisation sûre de la digoxine relativement difficile pour de nombreuses personnes..La toxicité de la digoxine est plus probable chez les personnes qui développent des problèmes rénaux ou de faibles taux de potassium - ces deux problèmes sont relativement fréquents chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et traitées par des diurétiques..
Les effets toxiques de la digoxine comprennent des arythmies cardiaques menaçant le pronostic vital, notamment la tachycardie et la fibrillation ventriculaires ventriculaires, une bradycardie grave (rythme cardiaque lent), un bloc cardiaque, une perte d'appétit, des nausées ou des vomissements et des problèmes neurologiques comprenant la confusion et des troubles visuels. Notamment, au moins 30% des personnes présentant des niveaux toxiques de digoxine ne présentent aucun symptôme. Cela signifie que des arythmies cardiaques menaçant le pronostic vital peuvent survenir chez ces personnes sans préavis.
Quand une personne prend de la digoxine, les taux sanguins sont généralement mesurés périodiquement pour tenter de rester dans la fenêtre thérapeutique étroite.
Digoxine dans le traitement de l'insuffisance cardiaque
Il y a encore 30 ans, la digoxine (avec les diurétiques) constituait le pilier du traitement chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque en raison d'une cardiomyopathie dilatée, c'est-à-dire d'insuffisance cardiaque provoquée par un affaiblissement du muscle cardiaque, caractérisée par une fraction d'éjection réduite..Mais depuis lors, plusieurs nouveaux traitements ont été développés pour l’insuffisance cardiaque, dont l’efficacité a été clairement démontrée dans de nombreux essais cliniques randomisés. Parmi les médicaments dont il a été démontré qu'ils amélioraient les symptômes et augmentaient la survie, on citera les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l'ECA, les agents ARA et (plus récemment) la combinaison d'un médicament ARA et d'un inhibiteur de la neprilysine commercialisé sous le nom Entresto.
En outre, de nombreuses personnes souffrant d'insuffisance cardiaque congestive sont candidates au traitement de resynchronisation cardiaque, un traitement qui peut également réduire considérablement les symptômes et améliorer la survie..
Les essais cliniques ont montré que, chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque en raison d'une cardiomyopathie dilatée, la digoxine semble améliorer les symptômes de l'insuffisance cardiaque et réduire le besoin d'hospitalisation. Cependant, contrairement aux autres traitements couramment utilisés pour le traitement de l'insuffisance cardiaque, la digoxine ne semble pas améliorer la survie..
La plupart des experts recommandent désormais d’utiliser Digoxin chez les patients insuffisants cardiaques uniquement en traitement de deuxième ou de troisième intention, voire pas du tout. C'est-à-dire que la digoxine n'est généralement recommandée que si une personne souffrant d'insuffisance cardiaque continue d'avoir des symptômes significatifs malgré un traitement optimal comprenant un bêta-bloquant, un inhibiteur de l'ECA ou un ARA, des diurétiques et / ou Entresto..
Digoxin n'offre aucun avantage à traiter les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée, c'est-à-dire les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque diastolique. La digoxine n'est également pas utile pour stabiliser les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë. Son utilisation devrait être limitée à la prise en charge des patients présentant des symptômes chroniques d'insuffisance cardiaque dilatée en cardiomyopathie.
Digoxine dans le traitement de la fibrillation auriculaire
Comme indiqué précédemment, la digoxine ralentit la conduction des impulsions électriques via le nœud AV et, par conséquent, peut ralentir la fréquence cardiaque chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Étant donné qu'une fréquence cardiaque rapide est l'une des principales causes de symptômes chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire, la digoxine peut être utile pour soulager certains symptômes..Cependant, la digoxine a tendance à être sensiblement moins efficace pour soulager les symptômes que les deux autres classes de médicaments actuellement utilisés pour ralentir la fréquence cardiaque dans la fibrillation auriculaire, à savoir les bêta-bloquants et les bloqueurs des canaux calciques. Ces deux classes de médicaments entraînent un ralentissement de la fréquence cardiaque au repos et pendant l'exercice, alors que la digoxine ne ralentit la fréquence cardiaque qu'au repos. Étant donné que de nombreuses personnes atteintes de fibrillation auriculaire se plaignent principalement d'une mauvaise tolérance à l'exercice, causée par une augmentation rapide de la fréquence cardiaque avec un exercice même léger, la digoxine n'apporte que peu de soulagement à leurs symptômes..
De plus, il est maintenant prouvé que l’utilisation de la digoxine pour le contrôle du débit chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire est associée à une augmentation de la mortalité. En particulier, un essai clinique de 2017 suggère que cette augmentation de la mortalité est directement proportionnelle aux taux sanguins de digoxine - en d'autres termes, plus le taux sanguin est élevé, plus le risque est élevé. Bien que la cause du risque apparemment élevé de mourir avec la digoxine ne soit pas certaine, il est probable que cela soit dû à un risque plus élevé de mort subite suite à une arythmie cardiaque.
La plupart des experts sont maintenant au moins quelque peu réticents à recommander l'utilisation de digoxine pour contrôler la fréquence cardiaque chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire. Toutefois, la digoxine peut rester une option raisonnable si une personne atteinte de fibrillation auriculaire présente des symptômes persistants et significatifs au repos, qui ne sont pas soulagés par une combinaison de bêta-bloquants et d’antagonistes des canaux calciques..
