Les 10 principales raisons pour lesquelles les demandes sont refusées

Comprendre les raisons pour lesquelles les assureurs refusent des demandes de remboursement de frais médicaux peut aider à limiter le nombre de refus reçus par votre cabinet médical. Le seul moyen de les prévenir est de savoir ce qu’ils sont..
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Informations d'identification de patient incorrectes

Il est important de déposer une réclamation médicale avec des informations d'identification précises du patient. En l'absence de ces informations pertinentes, le régime d'assurance maladie ne peut pas identifier le patient pour effectuer le paiement ou appliquer les informations relatives à la réclamation sont appliquées au compte approprié d'assurance maladie du patient..
Certaines des erreurs les plus courantes pouvant entraîner le refus d'une demande en raison d'informations incorrectes sur l'identificateur du patient sont les suivantes:

Le nom de l'abonné ou du patient est mal orthographié
La date de naissance du souscripteur ou du patient sur la demande ne correspond pas à la date de naissance dans le système du régime d'assurance maladie
Le numéro d'abonné est absent de la réclamation ou invalide
Le numéro de groupe d'abonnés est manquant ou invalide

Couverture terminée

La vérification des prestations d'assurance avant la prestation des services peut alerter le bureau médical si la couverture d'assurance du patient est active ou a pris fin. Cela vous permettra d’obtenir des informations d’assurance plus à jour ou d’identifier le patient comme un payeur..
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Nécessite une autorisation préalable ou une pré-certification

De nombreux services considérés comme non liés à une urgence peuvent nécessiter une autorisation préalable. La plupart des personnes qui payent des assurances exigent généralement une autorisation préalable pour des services de radiologie coûteux tels que les ultrasons, les tomodensitomètres et les IRM. Certaines interventions chirurgicales et hospitalisations peuvent également nécessiter une autorisation préalable..
Les services fournis à un patient nécessitant une autorisation préalable seront probablement refusés par le payeur de l'assurance. Les services ne seront pas refusés si les services rendus sont considérés comme une urgence médicale. Le fournisseur peut tenter d'obtenir une rétro-autorisation dans les 24 à 72 heures suivant la réception des services, en fonction des directives des payeurs d'assurance..
Garantir l’autorisation d’assurance des services aux patients 4

Services exclus ou non couverts

Les exclusions ou services non couverts désignent certains services de cabinet médical exclus de la couverture d'assurance maladie du patient. Les patients devront payer 100% pour ces services.
C'est une autre raison pour laquelle il est important de contacter l'assurance du patient avant que les services ne soient rendus. C’est un mauvais service client que de facturer un patient pour des frais non couverts sans lui faire savoir qu’ils pourraient être tenus responsables des frais avant l’intervention..
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Demande de dossier médical

Certains régimes d’assurance maladie peuvent demander des dossiers médicaux lorsque la demande de remboursement nécessite des documents supplémentaires pour pouvoir être jugée. Le dossier médical comprend, sans toutefois s'y limiter, les éléments suivants:

Antécédents médicaux du patient
Rapports physiques du patient
Rapports de consultation des médecins
Résumés de sortie des patients
Rapports de radiologie
Rapports opérationnels

Coordination des prestations

La coordination des refus de prestations pourrait inclure:

Autre assurance est primaire
EOB manquant (estimation des bénéfices)
Le membre n'a pas mis à jour l'assureur avec d'autres informations sur l'assurance

La coordination des prestations est un terme utilisé lorsqu'un patient a deux ou plusieurs régimes d'assurance maladie. Certaines règles s’appliquent pour déterminer quel régime d’assurance maladie paie les régimes primaire, secondaire ou tertiaire. Plusieurs directives permettent de déterminer l'ordre dans lequel le cabinet médical doit facturer chaque régime d'assurance maladie..
Comprendre la coordination des prestations 7

Facteur de responsabilité transporteur

Si la demande d'indemnisation a été codée comme un accident de voiture ou d'accident du travail, certains transporteurs refuseront de payer jusqu'à ce que le transporteur de l'assurance-automobile ou de l'indemnisation du travailleur ait été facturé.
Pour les services liés aux accidents, l’assurance responsabilité civile suivante doit toujours être souscrite en tant que principale:

Assurance automobile ou automobile, y compris aucune faute, politique ou Med Pay
L'assurance d'indemnisation des travailleurs
L'assurance habitation
Assurance contre la faute professionnelle
Assurance responsabilité des entreprises

Codes CPT ou HCPCS manquants ou invalides

Pour que les demandes de remboursement de frais médicaux soient traitées correctement, des codes standard sont utilisés pour identifier les services et les procédures. Ce système de codage s'appelle le système de codage des procédures communes des soins de santé (HCPCS)..
Assurez-vous que vos codeurs médicaux restent à jour sur les codes HCPCS. Les modifications apportées aux codes HCPCS sont mises à jour périodiquement en raison de l'élaboration de nouveaux codes pour les nouvelles procédures et de la révision ou de la suppression des codes actuels..
Comment utiliser le codage médical en assurance 9

Classement opportun

Soyez conscient des délais de dépôt en temps opportun pour chaque compagnie d'assurance. Voici des exemples de délais de dépôt opportuns:

United Health Care: les limites de dépôt opportunes sont spécifiées dans l'accord de fournisseur
Cigna: Sauf si la loi de l'État ou une autre exception s'applique -
- Les fournisseurs de soins de santé participants ont trois (3) mois (90 jours) après la date du service.
- Les fournisseurs hors réseau ont six (6) mois (180 jours) après la date de service.
Aetna: Sauf si la loi de l'État ou une autre exception s'applique -
- Les médecins ont 90 jours à compter de la date du service pour soumettre une demande de paiement.
- Les hôpitaux ont un an à compter de la date de service pour soumettre une demande de paiement.
TRICARE: Les demandes doivent être soumises dans l'année qui suit la date de signification..

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Aucune référence au dossier

Certaines procédures exigent que le patient obtienne une recommandation de son médecin de famille avant que les services ne soient rendus..