Le format SOAP pour le dossier de santé électronique

Le dossier de santé électronique (DSE) permet aux fournisseurs de soins de santé de gérer efficacement les soins aux patients grâce à la documentation, au stockage, à l'utilisation et au partage des dossiers des patients. Avant la montée du dossier de santé électronique, les cliniciens utilisaient le S.O.A.P. le format comme moyen de documentation précis. 
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Le dossier de santé électronique

Un dossier médical est une documentation systématique des antécédents médicaux et des soins d'un patient. Il contient généralement les informations de santé protégées du patient, notamment les informations d'identification, les antécédents médicaux, les résultats des examens médicaux et les informations de facturation. Un dossier médical typique comprend:

• Données démographiques des patients
• L'information financière
• Formulaires de consentement et d'autorisation
• Antécédents de traitement
• Notes de progrès
• Ordonnances et ordonnances des médecins
• Consulte
• Rapports de laboratoire
• Rapports de radiologie
• Notes d'allaitement
• Liste de médicaments
• HIPAA Avis de pratiques de confidentialité

La partie du dossier médical qui utilise le format S.O.A.P est la section Notes de progression. S.O.A.P signifie Subjective, Objective, Assessment, Plan. Le format S.O.A.P peut toujours être utilisé avec le dossier médical électronique comme il est utilisé avec les dossiers médicaux traditionnels.
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S est pour subjectif

S est pour subjectif

Les notes subjectives concernent les idées et les sentiments du patient quant à la manière dont il ou elle voit l’état de sa santé ou son plan de traitement. Cette information doit être documentée en fonction des réponses du patient aux questions concernant les plans de traitement ou les maladies actuelles..
Les informations subjectives comprennent:

• Antécédents médicaux
• Histoire de la maladie actuelle
• Examen des symptômes
• Histoire sociale
• Histoire de famille

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O est pour objectif

O est pour objectif

Les notes objectives se rapportent aux signes vitaux du patient, à tous les composants de l'examen physique et aux résultats des laboratoires, radiographies et autres tests effectués lors de la visite du patient..
Les informations objectives incluent:

• Température, pression artérielle, pouls et respiration
• Apparence générale
• Organes internes, extrémités et troubles musculo-squelettiques
• Troubles neurologiques et psychiatriques
• Autres informations par spécialité

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A est pour l'évaluation

A est pour l'évaluation

Les notes d'évaluation regroupent des informations subjectives et objectives qui aboutissent à l'état de santé, au mode de vie ou au diagnostic du patient. L'évaluation comprend un aperçu des progrès du patient depuis la dernière visite du point de vue du clinicien..
Les informations d'évaluation comprennent:

• Principaux symptômes et diagnostic
• Progrès du patient
• Diagnostic différentiel
• Description de base du patient et de l'état présenté

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P est pour le plan

P est pour le plan

Les notes de plan se rapportent au plan d'action résultant des notes d'évaluation. Les notes de plan incluent tout ce que le médecin a l'intention de faire ou de demander au patient de faire afin de traiter le patient ou de répondre à leurs préoccupations. Cela inclurait la documentation des ordres du médecin pour une variété de services fournis au patient.
L'information sur le plan comprend:

• Tests de laboratoire
• Services de radiologie
• Procédures
• Informations de référence
• Prescriptions ou médicaments en vente libre
• Éducation du patient
• Autres tests

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Utilisation de S.O.A.P pour prévenir les erreurs médicales

Les erreurs médicales se produisent dans le cabinet médical pour de nombreuses raisons. La plupart des pratiques ont un système ou devraient avoir un système pour empêcher les erreurs, mais une mauvaise communication est la raison numéro 1 pour laquelle des erreurs médicales se produisent lorsqu'un système est en place. Le personnel des cabinets médicaux, les infirmières et les médecins doivent comprendre l’importance de la documentation, qui constitue le meilleur moyen de communiquer les événements des patients..
La documentation comprend non seulement les symptômes, le diagnostic, les soins, le traitement et la prise de médicaments, mais les problèmes et les risques pour la santé et la sécurité peuvent également être efficaces pour prévenir les erreurs médicales. N'oubliez pas de documenter les erreurs antérieures et même les préoccupations du patient. Toutes les erreurs ne sont pas évitables, mais lorsque l'information est documentée avec précision, les professionnels de la santé sont en mesure d'identifier et de corriger les erreurs avant qu'un événement médical indésirable se produise.
Les dossiers de patients incomplets ou inexacts et les problèmes de communication peuvent avoir des conséquences graves pour le cabinet médical et ses patients. Une information essentielle non communiquée peut avoir des résultats désastreux. Bien que certains incidents soient inévitables, une communication efficace peut entraîner de meilleurs résultats pour les patients et le succès général du cabinet médical..