Les composants de base d'un dossier médical complet
Informations d'identification personnelle
Chaque dossier médical doit comporter des informations d'identification personnelles spécifiques, telles qu'un numéro d'identification de sécurité sociale, d'état ou délivré par le gouvernement, afin de lier le dossier au bon patient. La plupart des enregistrements porteront également une identification spécifique à l'installation, mais tous devront comporter une identification personnelle détaillée..2
Antécédents médicaux
Tout le monde a des antécédents médicaux, même s'ils ne sont jamais allés à l'hôpital et n'ont jamais été vaccinés. Comment est-ce vrai? En effet, le fait de ne pas en avoir fait également partie des antécédents médicaux. Les antécédents médicaux du patient incluent tous les diagnostics, les soins médicaux, les traitements, les allergies et même l'absence de besoin de soins médicaux. Cette information en dit long au personnel médical sur vos symptômes actuels, par exemple si une maladie est aiguë ou chronique, saisonnière ou situationnelle.L'information du patient sur l'allergie, aussi, peut être une question cruciale. Les allergies à des substances ou des médicaments courants ou peu communs, même des substances alimentaires, peuvent poser problème. Des dossiers médicaux à jour peuvent sauver une vie si le patient est inconscient ou incapable de parler pour lui-même.
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Antécédents médicaux familiaux
Les informations sur la santé des membres de la famille constituent une partie importante de vos dossiers médicaux, car certaines préoccupations en matière de santé sont d'origine génétique. Le fait de savoir qu'un cousin éloigné avait des crochets peut ne pas être important, mais savoir que la grand-mère de la patiente avait une forme de maladie cardiaque ou un cancer était certainement.Il existe de nombreuses maladies génétiques qui peuvent ne pas apparaître à chaque génération, mais la présence de ces marqueurs génétiques peut éclairer une maladie ou un ensemble de symptômes. Plus le médecin a d'histoire familiale, plus il a de pièces à résoudre.
Comment suivre les maladies de votre histoire familiale 4
Histoire du médicament
Ce que nous ingérons, qu’il soit prescrit, en vente libre, à base de plantes ou illégale, est un élément important de notre casse-tête médical. Un professionnel de la santé doit être au courant des médicaments à base de plantes, des médicaments en vente libre, des médicaments sur ordonnance et même de la consommation de drogues illicites, car ils peuvent avoir des effets néfastes sur la santé, non seulement de manière immédiate, mais aussi au fil du temps..Certains médicaments, médicaments ou autres substances ingérables sont solubles dans l'eau, d'autres liposolubles; certaines ont une demi-vie courte, tandis que d'autres restent dans notre corps plus longtemps. De plus, certains médicaments sur ordonnance sont contre-indiqués avec d'autres médicaments et peuvent aggraver les symptômes, voire empirer, lorsqu'ils sont combinés avec les mauvais ingrédients. Donner des informations complètes ici est de la plus haute importance.
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Histoire du traitement
Savoir quels traitements ont été administrés, s'ils ont fonctionné ou non, est une information importante pour le prestataire. Cette information permet d'économiser du temps et de l'argent en donnant les traitements ou les thérapies appropriés.6
Directives médicales
La plupart des patients traités à l'hôpital ont une directive médicale ou un testament de vie. Ce document est archivé et informe l’équipe de traitement des souhaits du patient s’ils ne sont pas en mesure de parler en ce qui concerne leurs soins médicaux..Documents de fin de vie et de directive préalable
