Codage précis pour les procédures ambulatoires

Selon la CMS, plus de 5 milliards de demandes de remboursement de frais médicaux sont soumises au paiement chaque année. Le codage normalisé est important pour garantir que ces demandes sont traitées de manière cohérente. Les compagnies d’assurances, les tiers payeurs et les réglementations fédérales et nationales ont exprimé leur préoccupation croissante quant à l’importance d’un codage précis des services ambulatoires. Lorsque les fournisseurs ne se conforment pas aux exigences de codage nécessaires aux procédures de facturation en ambulatoire, le risque de facturation incorrecte augmente..
Medicare utilise un système de paiement prospectif (PPS) et des barèmes de frais qui utilisent une méthode de remboursement basée sur un montant fixe. Il existe des PPS individuels et des barèmes de taxes basés sur les services fournis.

Systèmes de paiement prospectifs

• Hôpitaux de patients hospitalisés
• Agences de santé à domicile
• Hospice
• Hôpital ambulatoire
• Établissements psychiatriques pour patients hospitalisés
• Centres de réadaptation pour patients hospitalisés
• Hôpitaux de soins de longue durée
• Établissements de soins infirmiers qualifiés

Barème des frais

• Les médecins
• Services d'ambulance
• Services de laboratoire clinique
• Matériel médical durable, prothèses, orthèses et fournitures

En vertu du SPA et de la grille tarifaire, chaque fournisseur se voit rembourser un montant prédéterminé en fonction du code de procédure déclaré. Un codage inexact peut entraîner un non-respect des exigences de codage. Il existe dix domaines associés à un codage incorrect des procédures ambulatoires..

1. Signaler des unités de service incorrectes
2. Facturation inappropriée pour les services d'observation
3. Signaler des frais incorrects en raison de descriptions obsolètes de chargemaster
4. Soumettre les accusations en double ou ne pas suivre les directives de la NCCI (National Correct Coding Initiative) pour Medicare et Medicaid
5. Rapport inapproprié des modificateurs de code de procédure
6. Mauvaise sélection de code E / M (évaluation et gestion)
7. Signaler une procédure réservée aux patients hospitalisés lors d'une réclamation en clinique externe
8. Soumettre des demandes pour des services médicalement inutiles
9. Non-respect des règles d'actualisation des procédures multiples
10. Services fournis par un interne, un résident ou un autre professionnel sans statut approuvé sans le médecin superviseur requis

Les erreurs de codage peuvent être attribuées à un certain nombre de facteurs.

• Contraintes de temps et / ou contraintes
• Distractions
• Manque d'expérience de codage
• Erreur humaine
• Manque de communication
• Formulaires de rencontre avec le patient périmés

Ces facteurs ont tendance à être involontaires, mais lorsque des erreurs de codage se produisent de manière cohérente, les fournisseurs peuvent être considérés comme une violation de la loi False Claims Act pour pratiques de facturation abusives. La fraude est parfois confondue avec l'abus. L'abus est la facturation non intentionnelle d'articles ou de services qui n'ont pas été fournis. Les quatre domaines communs identifiés comme fraude ou abus sont:

1. Facturation du matériel médical jamais fournie Le domaine le plus courant de la fraude liée à Medicare est la facturation du matériel médical durable (DME). DME désigne tout équipement médical nécessaire à la condition médicale ou physique d'un patient. Cela inclut les fauteuils roulants, les lits d'hôpitaux et autres équipements de cette nature. Le fournisseur facturera l'assurance-maladie pour du matériel que le patient n'a jamais reçu. Les scooters de mobilité ont été particulièrement populaires pour les systèmes de fraude de Medicare.
2. Facturation pour services jamais exécutésDans ce cas, le fournisseur facture des tests, traitements ou procédures jamais effectués. Cela peut être ajouté à la liste des tests qu'un patient a réellement reçus et ne jamais être remarqué. Un fournisseur peut également falsifier les codes de diagnostic afin d’ajouter des tests ou des services inutiles.
3. Frais de codage ascendant - Représenter un niveau de service ou une procédure effectuée afin de facturer davantage ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considéré comme un codage ascendant. Il y a aussi une codification ascendante lorsqu'un service fourni n'est pas couvert par Medicare mais que le fournisseur facture un service couvert à sa place..

1. Frais de dégroupage Certains services sont considérés comme tout compris. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures normalement facturées en un seul paiement. Par exemple, un fournisseur facture deux mammographies de dépistage unilatérales au lieu de facturer une mammographie de dépistage bilatérale..

Le codage des demandes de remboursement permet au payeur d’assurance de connaître les symptômes, la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement appliquée par le médecin. Des erreurs de codage se produisent lorsque la demande d'indemnisation est soumise à la compagnie d'assurance avec le code de diagnostic ou de procédure erroné. Un codage inexact peut entraîner de nombreux résultats négatifs. Il est impératif que le cabinet médical élabore un système de conformité capable de prévenir le non-respect des exigences de codage médical..