Quel est le ratio de pertes médicales et pourquoi est-ce important?
Avant l'ACA, les compagnies d'assurance pouvaient définir leurs propres directives. Les commissaires aux assurances des États examineraient la justification des primes proposée par les assureurs (et les États pourraient définir leurs propres normes minimales), bien que le processus de révision ne soit pas toujours robuste. Et si un assureur avait des frais d’administration particulièrement élevés, il n’y avait pas beaucoup de recours pour les régulateurs ou les consommateurs.
Mais l'ACA a imposé un ratio de sinistres médicaux (MLR), qui précise le pourcentage maximal de primes que les assureurs peuvent dépenser en frais administratifs. Sur le marché des grands groupes, les assureurs doivent consacrer au moins 85% de leurs primes aux frais médicaux et à l’amélioration de la qualité des soins de santé. Sur les marchés des particuliers et des petits groupes, le seuil est de 80%. Ainsi, les assureurs peuvent dépenser au maximum 15 ou 20% des recettes de sinistres en frais administratifs (selon que le plan est vendu sur le marché des grands groupes ou sur les marchés des particuliers et des petits groupes), ainsi que pour le reste des primes que l'assureur les collectes doivent être dépensées en frais médicaux et en choses qui améliorent la qualité des soins de santé des patients.
"Grand groupe" désigne généralement les polices d'assurance vendues à des employeurs de plus de 50 employés. Toutefois, en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, les régimes de grands groupes sont vendus aux employeurs de plus de 100 employés, car le marché des petits groupes dans ces États inclut des employeurs de 100 employés ou moins..
Quelles étaient les RLM de l'assureur avant l'ACA??
Les règles MLR de l'ACA sont entrées en vigueur en 2011. Auparavant, près des deux tiers des assureurs dépensaient déjà la majorité des primes de leurs membres sur des demandes de remboursement de frais médicaux, mais il n'existait aucun mécanisme permettant de prendre en charge celles qui étaient '. t, à moins que les États interviennent pour imposer leurs propres règles.Et cela variait considérablement d'un marché à l'autre. Selon une analyse du Government Accountability Office, 77% des grands assureurs et 70% des petits assureurs respectaient déjà les nouvelles directives MLR en 2010 (avant leur entrée en vigueur), mais seulement 43% des assureurs du marché dépensaient 80%. des primes sur les coûts médicaux cette année-là. Et selon les données de la CMS, 45% des personnes ayant souscrit une assurance individuelle sur le marché en 2010 étaient couvertes par des régimes qui consacraient au moins 25% de leurs primes à des dépenses administratives..
Il est important de noter ici que seulement environ 7% des Américains ont une couverture sur le marché individuel, alors que 49% ont une couverture sur le marché parrainé par l'employeur, y compris les grands et les petits employeurs..
Les coûts administratifs ont toujours été moindres lorsque l'assureur peut couvrir plus de vies avec chaque achat de régime. C'est pourquoi les exigences en matière de RLM sont plus strictes pour les grands assureurs que pour les petits assureurs et les petits assureurs du marché..
Comment les règles de la MLR sont-elles appliquées??
Les règles MLR de l'ACA s'appliquent à tous les régimes entièrement assurés des marchés des particuliers, des petits groupes et des grands groupes, y compris les régimes avec droits acquis et droits acquis. Mais cela ne s'applique pas aux régimes auto-assurés (plus l'employeur est grand, plus il est susceptible de s'auto-assurer, plutôt que d'acheter la couverture de ses employés; 61% de tous les travailleurs bénéficiant d'une couverture parrainée par leur employeur sont couverts par l'assurance auto-assurée. des plans).Au 31 juillet de chaque année, les assureurs communiquent à CMS leurs données de revenus et de dépenses applicables de l'année précédente. Les assureurs sont réputés avoir satisfait aux exigences de la RLM s’ils dépensent au moins 85% des primes des grands groupes pour les soins médicaux et l’amélioration de la qualité, et 80% des primes des petits groupes et des marchés individuels pour les soins médicaux et l’amélioration de la qualité..
Les assureurs qui n'atteignent pas ces objectifs doivent envoyer des ristournes aux assurés, essentiellement en leur remboursant le montant des primes trop élevées. Les exigences en matière de RLM sont entrées en vigueur en 2011 et les premiers chèques de remise ont été envoyés en 2012. Depuis 2014, les montants de ristourne sont basés sur le RLM moyen sur trois ans d'un assureur, plutôt que sur celui de l'année précédente..
HHS peut imposer des pénalités monétaires aux assureurs qui ne déclarent pas de données de RLM ou qui ne respectent pas les exigences en matière de remboursement..
Qui obtient des rabais?
En 2018, près de 6 millions de personnes ont obtenu des réductions MLR (soit directement auprès de leurs compagnies d'assurance, soit via leurs employeurs) totalisant plus de 706 millions de dollars. Cela fait beaucoup d’argent et beaucoup de monde, mais cela représente toujours moins de 2% de la population américaine, de sorte que la plupart des gens n’obtiennent pas de rabais MLR. Bien entendu, les règles MLR de l'ACA ne s'appliquent qu'aux régimes entièrement assurés parrainés par l'employeur et aux régimes individuels du marché. Ils ne s'appliquent pas aux régimes collectifs auto-assurés, ni à Medicare et à Medicaid, qui couvrent une grande partie de la population (mais il existe des règles de RLM distinctes pour les régimes Medicare Advantage et Part D, ainsi que pour les régimes de soins gérés par Medicaid)..Cependant, même parmi les régimes de santé soumis aux règles MLR de l'ACA, la plupart d'entre eux sont en conformité et ne doivent pas envoyer de chèques de remise. Et la conformité s'est améliorée avec le temps. 95% des personnes bénéficiant d'une couverture santé individuelle sur le marché étaient couvertes par des régimes répondant aux exigences de la RLM en 2016 (contre seulement 62% des membres en 2011). Sur le marché des grands groupes, 96% des inscrits étaient dans des régimes conformes aux règles de la MLR en 2016, et dans le marché des petits groupes, 90% des inscrits étaient couverts par des régimes conformes à la MLR en 2016..
Les remises MLR sont basées sur l'ensemble des activités d'un assureur dans chaque segment de marché (grand groupe, individuel / petit groupe). Donc, peu importe le pourcentage de votre les primes ont été dépensées sur votre frais médicaux, ou quel pourcentage du total des primes de votre groupe employeur a été dépensé sur le total des frais médicaux du groupe. L'important est le total lorsque toutes les primes des membres de l'assureur sont combinées et comparé au montant total que l'assureur a consacré aux coûts médicaux et à l'amélioration de la qualité..
Évidemment, cela ne marcherait pas de regarder la RLM à un niveau plus individuel, car une personne qui reste en bonne santé toute l'année peut n'avoir que quelques centaines de dollars de réclamations, contre quelques milliers de dollars de primes, alors qu'une personne très malade pourrait avoir des millions de dollars en réclamations, par rapport aux mêmes quelques milliers de dollars en primes. Le but essentiel de l’assurance est de regrouper les risques de chacun parmi un grand nombre d’assureurs. C’est ainsi que fonctionnent les règles de RLM..
Sur le marché des particuliers, les assureurs qui ne répondent pas aux exigences de la RLM envoient simplement des chèques de remise directement à chaque titulaire de police. Mais sur le marché parrainé par l'employeur (grand groupe et petit groupe), l'assureur envoie le chèque de remboursement à l'employeur. À partir de là, l'employeur peut distribuer de l'argent aux personnes inscrites ou utiliser le rabais pour réduire les primes futures ou améliorer les avantages des employés..
Les remises MLR ne sont généralement pas imposées, mais il existe certaines situations dans lesquelles elles sont (y compris les situations dans lesquelles les inscrits indépendants déduisent leurs primes dans leur déclaration de revenus). L’IRS explique ici l’imposabilité des rabais MLR, avec plusieurs exemples de scénarios..
Combien coûtent les remises?
Les ristournes totales étaient bien plus élevées pour 2011 que pour les années suivantes, car les assureurs se sont habitués aux nouvelles règles au fil du temps (bien que les ristournes envoyées en 2018 aient été plus importantes que toute autre année depuis 2011, en raison notamment de la forte hausse primes sur le marché individuel en 2017). Chaque année, CMS publie des données indiquant le montant total des ristournes et la moyenne des ristournes pour les ménages de chaque État ayant bénéficié de ristournes. Au cours des sept premières années, les rabais MLR ont rapporté près de 4 milliards de dollars aux consommateurs:- 1,1 milliard de dollars pour 2011 (rabais envoyés en 2012)
- 504 millions de dollars en 2012 (rabais envoyés en 2013)
- 333 millions de dollars en 2013 (rabais envoyés en 2014)
- 469 millions de dollars en 2014 (rabais envoyés en 2015)
- 397 millions de dollars en 2015 (rabais envoyés en 2016)
- 447 millions de dollars en 2016 (rabais envoyés en 2017)
- 707 millions de dollars en 2017 (rabais envoyés en 2018)
Chaque année, les assureurs déterminent le montant de leurs primes pour l’année à venir. Les taux proposés sont revérifiés par des actuaires des États et des gouvernements fédéraux. Toutefois, les réclamations santé peuvent varier considérablement d’une année sur l’autre, et les prévisions utilisées par les assureurs ne sont pas toujours précises. Les rabais MLR servent donc de protection, au cas où les assureurs n'auraient plus besoin de dépenser 80% (ou 85% sur le marché des grands groupes) de primes sur les coûts médicaux et l'amélioration de la qualité..
Par exemple, en 2017, lorsque les assureurs fixaient les tarifs pour chaque marché en 2018, il existait une incertitude considérable quant à la question de savoir si l'Administration Trump continuerait à fournir un financement fédéral pour les réductions du partage des coûts (RSE). En fin de compte, l’administration a mis fin à ce financement, mais cette décision a été prise quelques semaines à peine avant le début de l’inscription ouverte, et les taux étaient déjà établis dans la plupart des États. Les assureurs avaient souvent du mal à ajuster leurs tarifs dans les jours précédant l'inscription ouverte, mais de nombreux États avaient déjà conseillé aux assureurs de baser leurs tarifs sur l'hypothèse selon laquelle le financement de la RSE prendrait fin, avec des taux de sauvegarde plus bas qui seraient appliqués si cela ne se produisait pas. ne finissez pas par être le cas.
Mais en Louisiane, les régulateurs ont noté en septembre 2017 (un mois avant que le gouvernement fédéral élimine le financement de la RSE) que les assureurs de l'État avaient déposé des tarifs fondés sur l'hypothèse selon laquelle le financement de la RSE prendrait fin et qu'aucun plan de sauvegarde n'était en place pour ajuster ces taux si le gouvernement fédéral décidait de continuer à fournir un financement RSE aux assureurs. Au lieu de cela, l'État a précisé que les règles de la MLR seraient utilisées pour résoudre le problème plus tard, les inscrits recevant des rabais à compter de 2019 s'ils finissaient par bénéficier d'un double financement pour la RSE (via des primes plus élevées ainsi qu'un financement fédéral direct)..
En fin de compte, cela ne s'est pas concrétisé, le financement de la RSE ayant effectivement été éliminé. Mais l'approche de la Louisiane en la matière est un exemple de la manière dont les règles de RLM peuvent être utilisées pour garantir que les consommateurs sont finalement protégés dans des situations où il est incertain que les réclamations se comparent aux revenus des primes..
Comment les propositions des démocrates en matière de réforme des soins de santé changeraient-elles les règles de la MLR??
En mars 2018, la sénatrice Elizabeth Warren (D, Massachusetts) a présenté le Consumer Health Insurance Protection Act, qui visait à stabiliser et à protéger la couverture maladie des consommateurs. La première partie de la législation préconisait de porter à 85% les exigences en matière de RLM pour le marché des particuliers et des petits groupes, afin de les aligner sur les exigences actuelles des grands groupes..Ce projet de loi a été coparrainé par plusieurs sénateurs démocrates renommés, dont Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californie), Tammy Baldwin (Wisconsin) et Kirsten Gillibrand (New York). rejoint Warren en entrant dans la course à la présidence de 2020. Mais la loi de Warren sur la protection de l'assurance santé des consommateurs n'a pas gagné en popularité au Sénat en 2018.
La législation sert de feuille de route à ce que certains législateurs progressistes aimeraient voir. Il est donc possible que des restrictions plus strictes soient imposées aux assureurs dans les années à venir. Mais il y a aussi des démocrates qui sont favorables à un système à payeur unique qui éliminerait complètement les assureurs privés, ce qui éliminerait également la nécessité d'exigences en matière de RLM..
Pour être clair, de nombreux assureurs, en particulier sur le marché des particuliers, ont eu des taux de solvabilité largement supérieurs à 80% ces dernières années. Certains dépassent les 100%, ce qui est clairement insoutenable et explique en partie pourquoi les primes ont fortement augmenté sur le marché des particuliers en 2017 et 2018 - les assureurs ne peuvent évidemment pas dépenser plus en sinistres qu'ils ne perçoivent en primes.
Mais pour certains assureurs, le passage à une exigence de RLM plus élevée sur les marchés des particuliers et des petits groupes les obligerait à devenir plus efficaces. D’un autre côté, on affirme cependant que les règles de la RLM n’incitent pas les assureurs à faire pression sur les prestataires de soins médicaux (hôpitaux, médecins, fabricants de médicaments, etc.) pour réduire les coûts globaux, les primes pouvant simplement être augmentées. avec l'augmentation des coûts de soins de santé. Les assureurs doivent simplement dépenser la majeure partie de ces primes en frais médicaux, mais pour les consommateurs, les primes peuvent continuer à augmenter à des niveaux insoutenables sans subvention des primes..
