Liste des patients hospitalisés seulement Comment Medicare paie pour votre chirurgie

La chirurgie n'est pas bon marché et vous voudrez savoir comment (ou si) l'assurance-maladie va le payer longtemps avant que vous passiez sous le couteau. En termes simples, Medicare couvrira votre chirurgie au titre de la partie A ou de la partie B. Cette dernière pourrait vous coûter des milliers de dollars de plus..

Se préparer à la chirurgie

Il y a plusieurs choses auxquelles vous devez penser avant de subir une intervention chirurgicale. La première, bien sûr, est de savoir si la procédure est nécessaire ou s'il existe d'autres alternatives de traitement. Après cela vient la logistique de comment et où votre chirurgie sera effectuée. Enfin, combien l’assurance paiera-t-elle pour la facture? Vous ne devez subir aucune intervention chirurgicale ou intervention non urgente sans régler au préalable ces problèmes..
Comme la plupart des choses sous l'égide de Medicare, tout n'est pas en noir et blanc. Peu de gens savent que les Centers for Medicare et Medicaid (CMS) ont établi une liste de chirurgies qui seront couvertes par Medicare Part A. Autres chirurgies, tant qu'il n'y a pas de complications et que la personne opérée ne souffre pas de maladies chroniques significatives Cela les expose à un risque élevé de complications, par défaut à Medicare Part B. Cela affecte non seulement le montant que vous allez payer, mais également le lieu où votre chirurgie peut être effectuée.

Liste des chirurgies réservées aux patients hospitalisés de Medicare

Chaque année, CMS publie une liste actualisée de chirurgies réservées aux patients hospitalisés. Les chirurgies figurant sur cette liste ne sont pas sélectionnées arbitrairement. En raison de la complexité de la procédure, du risque de complications, de la nécessité d'une surveillance postopératoire et du temps de récupération prolongé prévu, CMS comprend que ces chirurgies nécessitent un niveau de soins élevé..
Voici des exemples de chirurgies réservées aux patients hospitalisés:

Pontage aorto-coronarien (PAC)
Pontage gastrique pour l'obésité
Réparation ou remplacement de la valve cardiaque
Colectomie partielle (ablation partielle du côlon)
Remplacement total de la hanche

À la surprise générale, une procédure commune a été retirée de la liste des patients hospitalisés uniquement en 2018. Les arthroplasties totales du genou, c'est-à-dire les arthroplasties totales du genou, ne sont plus couvertes par la partie A. Elles sont désormais considérées comme une procédure de la partie B..
Pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare, les chirurgies réservées aux patients hospitalisés doivent être effectuées dans un hôpital. La partie A de Medicare couvre la majorité des coûts chirurgicaux et vous devrez payer une franchise de 1 340 USD en 2018..

Chirurgies effectuées dans des centres de chirurgie ambulatoires

Les chirurgies figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement ne peuvent pas être effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire (ASC). En fait, CMS publie une liste spécifique de chirurgies ambulatoires pouvant être effectuées dans un ASC. Cette liste est appelée Addendum AA.
Par définition, un ASC est un établissement médical ambulatoire où des chirurgies sont pratiquées. Il peut être associé ou non à un hôpital. Vous pouvez également entendre les ASC appelés centres de chirurgie le jour même..
Selon les directives de la CMS, «les codes chirurgicaux figurant sur la liste des procédures chirurgicales couvertes par ASC sont considérés comme ne présentant aucun risque important pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare lorsqu'ils sont fournis en ASC et qui ne devraient pas nécessiter de suivi médical actif. minuit du jour où l'intervention est pratiquée (séjour d'une nuit). »En termes simples, ces chirurgies sont peu risquées et ne nécessiteront pas de soins ni de surveillance au-delà de 24 heures..
Voici des exemples de procédures pouvant être effectuées dans ACS:

Enlèvement de la cataracte
Coloscopie avec ou sans biopsie
Injection épidurale pour le mal de dos
Biopsie de la prostate
Thérapie par ondes de choc pour calculs rénaux

Medicare Part B. Ces chirurgies seront couvertes par la partie B de Medicare. Vous devrez payer une coassurance de 20% pour tous les aspects de vos soins, de l'anesthésie à la thérapie intraveineuse en passant par les fournitures médicales, les médicaments en chambre et pension et bien sûr la chirurgie elle-même. Il est facile de voir comment les coûts pourraient dépasser de loin le montant déductible de la partie A.

Listes de chirurgie CMS et sécurité des patients

La liste des chirurgies réservées aux patients hospitalisés ne concerne pas seulement le paiement; c'est aussi une question de sécurité.
La dotation en personnel dans un hôpital est très différente de celle d'un ASC. Alors qu'un hôpital dispose de ressources 24h / 24, un ASC peut avoir réduit son personnel en une nuit. La plupart des ASC n'auront pas de médecin après les heures ouvrables.
S'il y a une complication après les heures de travail, il est peu probable qu'un NCP dispose des ressources et du personnel appropriés pour la gérer. Cela peut nécessiter le transfert d'un patient dans un hôpital voisin. Étant donné que les soins dans un ASC sont limités à un séjour de 24 heures, si un patient a besoin de plus de temps pour se rétablir, il devra également être transféré dans un hôpital..
Pour ces raisons, toutes les procédures de la liste des patients hospitalisés uniquement doivent être effectuées dans un hôpital. Cependant, cela ne signifie pas que d'autres chirurgies ne seront pas effectuées en milieu hospitalier. Si une chirurgie ne figure pas sur la liste réservée aux patients hospitalisés et ne figure pas dans l'addendum AA, elle doit également être effectuée à l'hôpital..

Comparaison de l'assurance-maladie traditionnelle à l'avantage de l'assurance-maladie

Medicare traditionnel (parties A et B) et Medicare Advantage (partie C) suivent des règles différentes. Bien que Medicare traditionnel suive toutes les directives de paiement décrites ci-dessus, les régimes Medicare Advantage ne sont pas obligés. Ils peuvent choisir de payer pour des chirurgies en tant que patients hospitalisés ou externes, c’est-à-dire payer plus ou moins, indépendamment du fait qu’ils figurent sur la liste des patients hospitalisés uniquement. Cela pourrait poser des difficultés financières pour vous.
Quel que soit le type de régime Medicare que vous avez, une opération figurant sur la liste pour patients hospitalisés uniquement doit être effectuée à l'hôpital..
Avoir un plan Medicare Advantage pourrait présenter des avantages. Pensez aux soins de réadaptation après votre chirurgie. Pour que Medicare traditionnel paye un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié, vous devez avoir été admis pendant au moins trois jours consécutifs en tant que patient hospitalisé. Les régimes Medicare Advantage peuvent renoncer à la règle des trois jours. Cela pourrait vous faire économiser considérablement sur les coûts de rééducation si votre séjour à l'hôpital est plus court.

Un mot de Verywell

Medicare ne traite pas toutes les chirurgies de la même manière. Une liste de chirurgies réservées aux patients hospitalisés est publiée chaque année par CMS. Ces procédures sont automatiquement approuvées pour la couverture de la partie A et doivent être effectuées dans un hôpital. Toutes les autres chirurgies, dans la mesure où il n'y a pas de complications, sont couvertes par la partie B..
CMS publie également un addendum AA annuel qui spécifie quelles procédures ambulatoires (c’est-à-dire non réservées aux patients hospitalisés) peuvent être effectuées dans des centres de chirurgie ambulatoire. Toutes les chirurgies ambulatoires restantes doivent être effectuées dans un hôpital pour les bénéficiaires de Medicare..
Découvrez à quel groupe votre procédure correspond à l'avance afin de pouvoir mieux la planifier et d'éviter le stress supplémentaire.