Après l’AHCA, quel avenir pour la réforme des soins de santé?
L’ACA avait été confrontée à des obstacles antérieurs, notamment l’affaire de la Cour suprême de 2012 qui avait établi le mandat individuel de la loi constitutionnelle (mais pas l’obligation pour les États d’étendre Medicaid afin de conserver le financement existant de Medicaid), et l’affaire de la Cour suprême de 2015 dans laquelle les subventions de primes ont été jugées légales dans tous les états. Et bien sûr, il y a eu une série d'agressions législatives contre la loi depuis son entrée en vigueur. Cependant, aucune de ces lois n'avait eu de chance, grâce au stylo de veto du président Obama à l'époque.
Les choses semblaient très différentes à compter du 9 novembre 2016. Avec une majorité républicaine dans les deux chambres du Congrès et un républicain à la Maison Blanche qui avait fait campagne sur une plate-forme visant à abroger l'ACA dès sa sortie des portes, il semblait y avoir peu le GOP de tenir sept ans de promesses d'abroger l'ACA.
Mais l'ACA est devenu étroitement lié à la structure de notre système d'assurance maladie et le nombre de personnes bénéficiant d'une assurance maladie a augmenté d'environ 20 millions grâce à l'ACA (principalement via l'extension de Medicaid et la couverture individuelle du marché, bien que certains soient jeunes). adultes couverts par le régime de santé de leurs parents). L'abrogation et / ou le remplacement de l'ACA s'est avéré plus difficile qu'il n'y paraissait.
Quoi's s'est passé si loin?
En janvier, avant l'entrée en fonction de Trump, le Congrès avait adopté la résolution S.Con.Res.3, une résolution budgétaire qui a permis de lancer le processus d'abrogation des aspects liés aux dépenses de l'ACA. La résolution a ordonné aux comités du Congrès de rédiger un projet de loi de rapprochement qui serait utilisé pour abroger ou modifier des parties de la loi ACA ayant une incidence directe sur le budget fédéral (les projets de loi de rapprochement sont conçus pour résister à l'obstruction, de sorte qu'ils n'ont besoin que d'une majorité simple; ils sont limités cependant aux dispositions ayant un impact direct sur le budget).Plusieurs lois relatives à la non-réconciliation liées à l'ACA ont été introduites début 2017, mais aucune d'entre elles n'a encore été mise aux voix. Le projet de loi de réconciliation résultant de la résolution du budget de janvier - la loi américaine sur les soins de santé (AHCA) - a été présenté début mars..
Mais après 18 jours de négociations houleuses et de changements de dernière minute, le président de la Chambre Trump et Paul Ryan (R, Wisconsin) ont retiré le projet de loi quelques minutes avant le vote à la Chambre prévu le 24 mars. Peu après, Ryan a donné une courte conférence de presse au cours de laquelle il a déclaré: que l'ACA était là pour rester dans un avenir prévisible et que les républicains allaient passer à d'autres points de leur ordre du jour.
Ce sentiment a toutefois été de courte durée. Au début de la semaine suivante, Ryan nota que l'AHCA était de retour sur la table. Le House Freedom Caucus, un groupe conservateur de représentants républicains, ainsi que d'autres législateurs conservateurs, avait fait campagne pour l'idée d'abroger l'ACA et ne voulait pas abandonner si rapidement..
Pourquoi l'AHCA a-t-il échoué la première fois??
Les républicains ont la majorité à la Chambre, mais si plus de 22 républicains rompaient les rangs de leur parti, la mesure ne serait pas adoptée. Au cours de la confrontation de mars sur l'AHCA, au moins 33 républicains n'étaient pas en faveur de la législation (les démocrates étaient universellement opposés)..Mais ces 33 républicains n'étaient pas unis dans leurs points de vue; ils avaient des raisons très différentes de s'opposer à l'AHCA. Du côté conservateur, les membres du caucus de la liberté ont estimé que la législation n'allait pas assez loin pour abroger l'ACA, ce qu'ils voudraient voir complètement éliminé (une loi sur la réconciliation ne pourrait pas totalement abroger l'ACA, mais Freedom Caucus les députés voulaient un projet de loi au moins aussi solide que le HR3762, auquel le président Obama avait opposé son veto en 2016).
Et à l'extrémité modérée du spectre, les législateurs s'inquiétaient de la prévision de la CBO selon laquelle la population non assurée augmenterait de 24 millions de personnes au cours de la prochaine décennie sous l'AHCA, et des changements de la AHCA dans l'expansion de Medicaid et du financement fédéral de Medicaid..
Quoi's se passe avec le round 2?
Début avril, les républicains de la Chambre, avec la participation active du vice-président Mike Pence, et du secrétaire HHS Tom Price, semblaient être sur le point de publier leur législation modifiée, mais étaient toujours en négociation sur les modifications à inclure..Le problème provenait du fait que la dissidence républicaine au premier tour venait de modérés ainsi que de personnes de l'extrême droite du spectre politique. Les changements introduits pour apaiser les membres du caucus de la liberté vont certainement aliéner les républicains modérés, et vice versa.
Initialement, Pence et les dirigeants républicains proposaient d'inclure un système de renonciation que les États pourraient utiliser pour modifier les exigences essentielles en matière de santé de l'ACA et l'interdiction imposée par l'ACA de baser les primes d'assurance-maladie sur les antécédents médicaux des demandeurs. Les membres du caucus de la liberté veulent que les États soient en mesure de définir leurs propres avantages essentiels en matière de santé, afin de réduire l'étendue de ce qui doit être couvert par l'assurance-maladie. Ils veulent également éliminer la pratique actuelle des inscrits en bonne santé et malades payant les mêmes primes.
En vertu de l'ACA, les primes peuvent varier en fonction de l'âge (avec un ratio de 3: 1 pour les inscrits plus âgés par rapport aux plus jeunes inscrits), de l'usage du tabac (avec un ratio allant jusqu'à 1,5: 1) et du code postal. Mais les antécédents médicaux d'un demandeur ne font pas partie de l'équation.
Avant 2014, les sociétés d'assurance maladie de la plupart des États pouvaient examiner les antécédents médicaux des demandeurs et utiliser ces informations pour déterminer les primes. Ils pourraient également rejeter les demandes si les conditions préexistantes étaient suffisamment graves. Les modifications proposées pour la loi AHCA ne permettraient pas aux assureurs de rejeter les candidats sur la base des antécédents médicaux, mais les critiques ont souligné que, si les primes pouvaient être considérablement augmentées pour les candidats malades, les protections de l'ACA pour les personnes présentant des affections préexistantes seraient ainsi éviscérées. Cela est particulièrement vrai si un État modifiait également les exigences essentielles en matière de prestations de santé de l'ACA, puisqu'un demandeur pourrait constater que ses conditions préexistantes sont techniquement "couvertes", mais que le plan ne prévoit pas d'avantages dans le domaine de soins requis..
Pour apaiser les républicains modérés, une autre proposition a également été présentée. Les États recevraient des dérogations pour modifier les prestations de santé essentielles et le ratio d’âge des primes de l’ACA (de sorte que les demandeurs âgés seraient facturés cinq fois plus que les demandeurs plus jeunes au lieu de trois), mais il ne permettrait pas que les primes soient basées sur antécédents médicaux des candidats.
Le 5 avril, la disparité entre les deux propositions avait interrompu les discussions, du moins temporairement. Les membres du House Freedom Caucus ne souhaitent pas procéder sans l'assurance que les États seront en mesure de laisser les assureurs recourir à la souscription médicale pour fixer les primes, estimant que cette solution est essentielle pour réduire les primes de la majorité de la population (c'est-à-dire ceux qui n'ont pas de conditions préexistantes).
Et à l'autre bout du spectre, les républicains modérés estiment qu'un retour aux primes basé sur les antécédents médicaux éliminerait essentiellement les protections de l'ACA pour les personnes atteintes de maladies préexistantes, ce qui est l'une des dispositions les plus populaires de la loi..
Les législateurs ont proposé d'utiliser les fonds alloués dans l'AHCA aux États pour stabiliser leurs marchés d'assurance, au lieu de les utiliser pour recréer des pools à haut risque. Ces pools à haut risque couvriraient les personnes présentant des affections préexistantes et dont le prix serait exclu du marché privé si les primes devenaient dépendantes de l'état de santé des personnes inscrites. 35 États avaient des pools à haut risque avant l'ACA et ils étaient généralement sous-financés. Le retour aux pools à haut risque en tant que solution est sujet à controverse et nécessiterait un financement beaucoup plus important que ceux reçus par le passé..
Où allons-nous à partir d'ici?
Bien que Trump et Pence aient laissé entendre qu'un accord serait bientôt conclu, les négociations semblent loin d'être terminées et il n'y a pas eu d'amendements publiquement disponibles au texte de la loi AHCA. Les négociations pourraient se poursuivre après les vacances parlementaires, mais il se peut que la délégation républicaine ne s'entende pas sur un terrain d'entente suffisant pour se mettre d'accord sur une voie à suivre..Si un projet de loi visant à abroger ou à modifier l'ACA n'est pas adopté, il restera la loi du pays. Cependant, son avenir dépend beaucoup des actions que l’administration Trump peut prendre..
Les assureurs notent depuis des mois qu’ils ont besoin de mesures de stabilisation du marché pour continuer à offrir une couverture en 2018. Deux assureurs, Humana et Wellowa, de l’Iowa, ont déjà annoncé qu’ils ne participeraient pas à la CAA. marché individuel conforme l'année prochaine, et d'autres pourraient faire de même s'ils estiment qu'il y a trop d'incertitude quant à ce qui se passe ensuite.
House v. Price: La poursuite en matière de subvention à frais partagés
Les subventions de l'ACA au titre du partage des coûts font actuellement l'objet d'une action en justice (House v. Price, anciennement House v. Burwell) déposée par House Republicans en 2014. Les législateurs (qui comprenaient ironiquement Tom Price, qui représentait le 6 être nommé par Trump à la tête de HHS, où il est maintenant le défendeur), soutiennent que les subventions pour le partage des coûts sont financées illégalement, l'argent n'ayant pas été alloué par la loi. Leur action était fondée et un juge du tribunal de district s'était prononcé en leur faveur en mai 2016..L'administration Obama a interjeté appel, ce qui a permis de maintenir les subventions aux assureurs à la charge des assureurs entre-temps. Puis, après que Trump eut remporté les élections, les républicains de la Chambre ont demandé à ce que l'affaire soit suspendue pendant qu'ils réglaient l'avenir de l'ACA. Un rapport de situation est attendu au tribunal le 22 mai.
Si les républicains de la Chambre se désistaient, ou si le Congrès décidait de légiférer pour que des subventions soient accordées afin de financer les subventions à frais partagés, la question Maison v. En revanche, si l’administration Trump abandonnait l’appel lancé par l’administration Obama, le marché individuel subirait un effondrement généralisé (les assureurs ont dans leurs contrats avec HealthCare.gov une clause d’échappatoire qui leur permet de sortir du marché si le coût le permet. les subventions de partage sont éliminées).
Efforts de stabilisation du marché
En février 2017, HHS a proposé diverses modifications de règles visant à stabiliser le marché individuel. Mais en même temps, le décret du premier jour de Trump enjoignant aux agences fédérales de faire preuve de laxisme dans l’application de la loi ACA a l’effet inverse.À titre d'exemple, l'IRS avait prévu d'être plus strict en ce qui concerne le traitement des déclarations de revenus pour 2016 en ce qui concerne le mandat individuel de l'ACA. Mais après l’ordre exécutif, ils ont inversé le cours de la question et traitent les déclarations de la même manière que lors des années précédentes. Tout ce qui peut affaiblir le mandat individuel affaiblit en fin de compte la stabilité des marchés de l’assurance, car moins de personnes en bonne santé souscrivent à une couverture..
