L'assurance de l'hymne et les visites à la salle d'urgence qui restent à découvert
Les salles d'urgence sont les endroits les plus coûteux en matière de traitement médical. Par conséquent, pour les situations non urgentes, les assureurs souhaitent que leurs membres utilisent d'autres lieux moins coûteux, tels que les centres de soins d'urgence ou le bureau du prestataire de soins primaires. Lorsque les patients utilisent des installations autres que les urgences, cela revient moins cher pour l'assureur, ce qui se traduit par une réduction des coûts globaux de soins de santé et une réduction des primes d'assurance pour tous. Mais dans le cas d'une situation mettant en danger la vie ou la mort d'un membre, une salle d'urgence sera probablement le seul endroit suffisamment équipé pour gérer certaines situations..
Et le casse-tête est que la plupart des gens ne sont pas formés à la médecine d'urgence. Par conséquent, en cas de doute sur la gravité d'une situation médicale, il est généralement prudent de se tromper de prudence (c'est-à-dire d'aller aux urgences).
L'hymne crée la controverse avec les nouvelles règles de l'urgence
Pour la plupart, les assureurs paient pour ces déplacements à la salle d'urgence. Mais Anthem a suscité la controverse avec de nouvelles règles en Géorgie, dans l'Indiana, dans le Missouri et dans le Kentucky (à compter du 1er juillet 2017), qui transfère le coût des visites à l'urgence pour le patient si l'examen de la demande détermine que la situation n'était pas urgente après tout.Un patient décrit par Vox s'est rendu à la salle d'urgence du Kentucky avec une douleur abdominale et une fièvre débilitantes. Sa mère, une ancienne infirmière, lui avait conseillé de se rendre à l'urgence, ses symptômes étant associés à une appendicite, considérée comme une urgence médicale. Mais il s'est avéré qu'elle avait des kystes ovariens à la place, ce qui n'a été identifié qu'après que des soins médicaux ont été prodigués aux urgences..
Anthem lui a ensuite envoyé une facture de plus de 12 000 $, affirmant que sa demande avait été refusée parce qu'elle avait utilisé la salle d'urgence pour des soins non urgents. La patiente a fait appel, notant qu'elle n'avait aucun moyen de savoir que sa douleur n'était pas une urgence jusqu'à ce que les médecins des services d'urgence lui aient diagnostiqué. Après son deuxième appel (et après que la patiente eut discuté de son histoire avec Vox), Anthem paya l'addition..
Les factures d'urgence causent souvent des maux de tête
Les nouvelles règles d’Hymne touchent probablement de nombreux autres patients dans ces quatre États. Mais les factures médicales surprises déclenchées par un voyage aux urgences ne sont pas nouvelles.Certains États ont des règles similaires pour les inscrits à Medicaid, avec des droits de copie plus élevés pour une utilisation non urgente de la salle d'urgence (bien que, conformément aux règles de Medicaid, les droits de copie soient encore nominaux par rapport au coût des soins fournis dans l'urgence)..
Et les personnes qui se retrouvent par inadvertance à un service d’urgence qui se trouve en dehors du réseau de leur régime d’assurance peuvent se voir imposer des factures médicales élevées, bien que l’ACA exige des régimes de santé sans droits acquis pour couvrir les soins d’urgence en dehors du réseau, comme si c’était le cas. réseau.
Ces réclamations ont longtemps fait l’objet d’un examen minutieux. Les assureurs ont procédé à une double vérification afin de s’assurer que les soins étaient en réalité une urgence avant de payer les factures des services d’urgence hors réseau. Et même si l'assureur règle la réclamation comme si elle était dans le réseau, l'ER hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de l'assureur comme paiement intégral, car l'ER n'a pas de contrat avec l'assureur et peut équilibrer facturer au patient la partie de la facture qui reste après le paiement de l’assureur. S'il s'agissait d'une installation dans le réseau, le service des urgences devrait radier une partie de la facture, conformément aux termes du contrat avec l'assureur. Mais il n'y a pas de telle exigence pour les installations hors réseau.
En raison de la nature des soins d’urgence, il est difficile pour les patients de se lancer dans des opérations d’assurance qui seraient autrement assez simples. Dans des situations non urgentes, les personnes téléphonent régulièrement à leur compagnie d'assurance pour demander des informations sur une autorisation préalable ou consultez un médecin de premier recours ou une ligne directe d'infirmière pour savoir quels soins sont recommandés. Mais dans une urgence - ou ce qui semble être une urgence, du point de vue du patient - ces choses peuvent être négligées.
Et pour l’essentiel, c’est ce qui est censé être. Si votre conjoint est victime d'un accident vasculaire cérébral, vous n'êtes pas censé appeler votre compagnie d'assurance. Vous êtes censé composer le 911 ou vous rendre aux urgences le plus rapidement possible..
Mais lorsque les consommateurs entendent des histoires sur le fait que les assureurs refusent les factures de services d'urgence parce que l'assureur a jugé par la suite que la situation n'était pas urgente, cela était naturellement inquiétant. La patiente dans l'article de Vox a indiqué qu'après l'expérience qu'elle avait eue avec sa facture pour les urgences et le refus de la demande d'hymne, elle irait à l'avenir dans "les soins primaires, et ils seraient obligés de la forcer dans une ambulance pour aller à la salle d'urgence. "
Comprenez votre politique & # x2014; avant qu'elle's une urgence
Plus vous en saurez sur le fonctionnement de votre régime d'assurance-maladie, mieux vous serez préparé aux situations dans lesquelles vous devrez utiliser votre couverture. La première étape consiste donc à lire attentivement et à comprendre votre politique. Les gens ont tendance à le garder dans un tiroir et à l'oublier jusqu'à ce qu'ils aient besoin de l'utiliser, mais ils n'ont pas le temps de le faire en cas d'urgence. Alors, à un moment où vous ne faites pas face à un besoin imminent de soins de santé, assoyez-vous avec votre police et assurez-vous de bien comprendre:- Les frais déductibles et les frais à la charge de votre plan, ainsi que toute quote-part s’appliquant aux visites aux urgences (notez que certaines polices renoncent à la quote si vous êtes admis à l’hôpital via les urgences, et les frais s’appliqueront à la place. votre franchise - c’est le genre de choses que vous voudrez comprendre à l’avance, alors appelez votre compagnie d’assurance et posez des questions si vous n’êtes pas sûr du fonctionnement de votre plan).
- Si votre plan couvre les soins hors réseau et, le cas échéant, si vos coûts pour les soins hors réseau sont plafonnés. De plus, s'il y a plus d'un service d'urgence dans votre région, vous voudrez déterminer ceux qui font partie du réseau de votre plan et ceux qui ne le sont pas, car ce n'est pas le genre de chose qui vous inquiète en cas d'urgence..
- Si votre plan comporte une règle qui aboutirait à un refus de réclamation pour une utilisation non urgente du service d'urgence. Si tel est le cas, familiarisez-vous avec la définition donnée par votre assureur d'urgence et non d'urgence. Si les directives ne vous paraissent pas claires, appelez votre assureur pour en discuter avec lui, de manière à ce que vous compreniez ce que l'on attend de vous en termes de type d'installation que vous devriez utiliser dans différentes situations (Anthem a décrit les directives dans la lettre qu'il a envoyée. aux membres en 2017, lorsque leurs nouvelles règles en Géorgie, dans l'Indiana, dans le Missouri et au Kentucky sont entrées en vigueur).
- Quelles sont les exigences de votre assureur en termes d'autorisation préalable pour des procédures médicales ultérieures résultant d'une visite à l'urgence.
Que devriez-vous faire si vous recevez une facture d'urgence imprévue?
Si vous recevez une facture plus importante que prévu après une visite aux urgences, contactez votre assureur et assurez-vous de tout comprendre en ce qui concerne la facture. S'agit-il d'une facture d'équilibre provenant d'un service externe hors réseau? Ou est-ce un refus de réclamation parce que votre assureur a jugé votre situation non urgente? Les premiers ont tendance à être beaucoup plus courants, mais c'est aussi, malheureusement, une situation dans laquelle le patient a moins de recours.Si vous avez reçu une facture de solde d’un ER hors réseau (c’est-à-dire que votre assureur a payé une partie de la réclamation, mais que le ER vous facture pour le reste, sans déduire aucun des frais car n’avez pas de contrat avec votre assureur), vous voudrez faire quelques choses:
- Renseignez-vous auprès du service des assurances de votre état pour savoir s'il existe dans votre état des lois ou des règlements en matière de protection du consommateur qui traitent de la facturation en cas d'urgence. Aucune réglementation fédérale n'empêche les fournisseurs hors réseau de facturer leur solde, mais certains États ont résolu le problème..
- Si votre pays ne peut rien faire, contactez directement l'urgence externe et voyez si elle négociera avec vous. Ils peuvent être disposés à accepter un montant inférieur à titre de paiement intégral.
- Si votre régime n’a pas de droits acquis, l’ACA vous garantit le droit à une procédure d’appel interne. Si l’assureur refuse toujours votre demande, vous avez également accès à un examen externe par une tierce partie indépendante (voici un résumé de la procédure de recours. processus fonctionne).
- Vous pouvez commencer par entamer le processus d'appel interne auprès de votre assureur et également en contactant le département des assurances de votre état pour voir s'il a des conseils à vous donner..
- Gardez une trace de ce qui se passe pendant le processus d’appel, y compris le nom des personnes avec lesquelles vous vous entretenez et toutes les communications que vous recevez de votre assureur. Vous voudrez également garder l'hôpital au courant, car il se peut qu'ils aient besoin de soumettre des informations supplémentaires à la compagnie d'assurance afin de démontrer que votre situation méritait un séjour aux urgences..
- Si les appels internes et externes échouent, vous voudrez régler le problème avec l'hôpital. Ils peuvent être disposés à réduire leur facture ou à mettre en place un plan de paiement gérable.
La controverse autour des factures surprises
La nouvelle des nouvelles directives de Anthem en matière d'urgences en Géorgie, dans l'Indiana, dans le Missouri et dans le Kentucky a suscité un tollé parmi les patients et les défenseurs des consommateurs. L'American College of Emergency Physicians a réagi avec une vidéo créée pour mettre en évidence les failles d'un système qui consiste essentiellement à aider les patients à comprendre ce qui constitue ou non une urgence, lorsque certaines situations ne peuvent tout simplement pas être évaluées sans passer de tests..Anthem a déclaré que leur approche est basée sur un langage qui figurait déjà dans leurs contrats et que la norme de "laïque prudent" a toujours été utilisée mais est maintenant appliquée (c'est-à-dire, si un "laïque prudent" le considère comme une urgence, alors c'est une urgence). Mais clairement, c'est un mouvement controversé. Les patients, les professionnels de la santé et les défenseurs des consommateurs s'inquiètent de ce que la pratique puisse se propager à davantage d'assureurs, laissant les patients indécis (à un moment très inopportun) quant à l'opportunité de se faire soigner aux urgences, ce qui pourrait entraîner des résultats de santé plus médiocres. Mais Anthem, et peut-être d’autres assureurs à suivre, met l’accent sur la réduction des coûts liés aux soins de santé - une tâche que presque tout le monde reconnaît est nécessaire, mais peu s’accordent sur la façon de procéder..
Et bien que le refus des demandes d'indemnisation pour une utilisation non urgente des urgences déterminée rétroactivement soit source de confusion et d'inquiétude, la question des factures médicales surprise suite à une visite aux urgences est un problème récurrent qui a précédé de loin la nouvelle politique de Anthem. Certains États ont travaillé pour résoudre le problème dans certains cas, mais cela reste un problème dans de nombreuses régions du pays..
Bien que les solutions semblent évidentes du point de vue du patient ou du défenseur des consommateurs, il est difficile de faire participer toutes les parties prenantes. Pour le moment, les consommateurs doivent comprendre autant que possible le fonctionnement de leur couverture et leurs droits de recours s'ils se retrouvent avec une facture inattendue après une visite aux urgences..
