Que faire si un traitement contre le VIH échoue?
En cas d'échec du traitement, la première étape consiste à identifier le ou les facteurs pouvant avoir contribué à l'échec, notamment:
- Adhérence sous-optimale au médicament
- Pharmacorésistance acquise
- Echec du traitement précédent
- Mauvais respect des restrictions alimentaires
- Un faible nombre de CD4 avant traitement
- Co-infections (telles que l'hépatite C ou la tuberculose)
- Interactions médicamenteuses
- Problèmes d'absorption ou de métabolisme des médicaments
- Effets indésirables liés aux médicaments pouvant avoir une incidence sur l'observance
- Dépression ou consommation de substances non traitée, ce qui peut également avoir un impact sur l'observance
Échec virologique
L'échec virologique est défini comme l'impossibilité d'atteindre ou de maintenir une charge virale en VIH inférieure à 200 copies / ml. Cela ne signifie pas que la personne doit immédiatement changer de traitement si la charge virale tombe au-dessous de 200. Elle sert simplement de mesure permettant au médecin de prendre une décision clinique éclairée une fois que l'observance du patient et les pratiques posologiques sont garanties..De même, la définition ne devrait pas suggérer qu’il est acceptable de maintenir une suppression virale non optimale. Même les charges virales "presque indétectables" (50-199 copies / ml) devraient être une source de préoccupation, des études récentes suggérant qu'une activité virale persistante et de faible intensité sur une période de six mois peut augmenter le risque d'échec virologique en un an. de quelque 400 pour cent.
(En revanche, les "blips" viraux occasionnels ne permettent généralement pas de prédire un échec virologique.)
L’adhérence insuffisante au médicament et la pharmacorésistance acquise sont aujourd’hui considérées comme les deux principales causes d’échec virologique, en particulier dans le traitement de première intention. Selon les recherches, en moyenne un patient sur quatre subira un échec en raison d'une mauvaise observance, alors qu'entre 4% et 6% des patients échoueront en raison d'une pharmacorésistance acquise..
Si la mauvaise observance est au cœur de l'échec, il est important que le médecin et le patient identifient toute cause sous-jacente. Dans de nombreux cas, la simplification du traitement (par exemple, la réduction du fardeau de la pilule, la fréquence de dosage) peut aider à réduire les obstacles fonctionnels à l’observance. Les problèmes de toxicomanie ou d'abus de substances psychoactives devraient également être abordés, avec des renvois vers des centres de traitement ou des conseillers de soutien, si nécessaire.
Même si l’échec virologique est confirmé par des tests de résistance génétique, il est important de corriger tout problème d’observance thérapeutique avant d’aller de l’avant avec un nouveau traitement. À moins que l'observance ne soit traitée comme une facette permanente de la gestion du VIH, la probabilité d'un échec répété sera élevée.
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Changer de thérapie
Un échec virologique signifie qu'une sous-population de virus au sein de votre "pool viral" est résistante à un ou plusieurs agents médicamenteux. Si on le laisse grandir, le virus résistant créera une résistance sur une résistance jusqu'à ce que plusieurs médicaments échouent.Si une pharmacorésistance est suspectée et que la charge virale du patient est supérieure à 500 copies / mL, un test de résistance génétique est recommandé. Le test est effectué pendant que le patient suit encore le schéma thérapeutique qui a échoué ou dans les quatre semaines suivant l’arrêt du traitement. Ceci, combiné à un examen des antécédents de traitement du patient, aidera à orienter le choix du traitement à l'avenir.
Une fois la pharmacorésistance confirmée, il est important de changer de traitement le plus rapidement possible afin d'empêcher l'apparition de nouvelles mutations pharmacorésistantes..
Idéalement, le nouveau schéma posologique contiendra au moins deux, mais de préférence trois, nouveaux médicaments actifs. L'ajout d'un seul médicament actif est ne pas recommandé car il peut seulement augmenter le développement de la résistance aux médicaments.
La sélection des médicaments doit être basée sur un examen par un spécialiste afin d’évaluer la pharmacorésistance potentielle entre groupes ou de déterminer si certains médicaments peuvent avoir continué à être utiles en dépit d’une résistance partielle..
Des recherches ont montré que les patients ont tendance à mieux réagir aux traitements ultérieurs. Cela peut être dû au fait que les patients ont généralement un nombre de CD4 plus élevé / une charge virale plus faible lorsqu'ils commencent un nouveau traitement, ou que les médicaments de nouvelle génération sont tout simplement meilleurs pour traiter les patients présentant une résistance profonde. Des études ont également montré que les patients dont le traitement avait échoué en raison d'une mauvaise observance avaient tendance à améliorer les taux d'observance du traitement de deuxième intention..
Cependant, il est important de noter que la suppression virale complète peut ne pas être possible chez tous les patients, en particulier ceux qui ont pris plusieurs traitements au cours des années. Dans de tels cas, la thérapie doit toujours être poursuivie dans le but de minimiser les toxicités du médicament et de préserver le nombre de CD4 du patient..
Chez les personnes expérimentées avec un nombre de CD4 inférieur à 100 cellules / ml et peu d’options de traitement, l’ajout d’un autre agent peut contribuer à réduire le risque de progression immédiate de la maladie..
Échec immunologique
La définition d'un échec immunologique est considérablement plus obtuse, certains le décrivant de l'une des deux manières suivantes:- Incapacité à augmenter le nombre de CD4 d'un patient au-dessus d'un seuil spécifique (supérieur à 350 ou 500 cellules / ml, par exemple) malgré la suppression virale
- L'incapacité à augmenter le CD4 d'un patient d'une certaine quantité au-dessus des niveaux pré-traitement malgré la suppression virale
La difficulté à traiter un échec immunologique réside dans le fait qu’il est le plus souvent associé à un faible nombre de CD4 avant traitement ou à un faible nombre de CD4 "nadir" (c’est-à-dire le nombre de CD4 historique le plus bas jamais enregistré). En termes simples, plus le système immunitaire du patient est compromis avant le traitement, plus il est difficile de restaurer cette fonction immunitaire..
C’est la raison pour laquelle les directives actuelles sur le VIH recommandent l’instauration précoce du traitement lorsque la fonction immunitaire est toujours intacte.
D'autre part, un échec immunologique peut survenir même avec un nombre de CD4 pré-traitement plus élevé. Cela peut être le résultat de co-infections passées ou actives, de l'âge avancé ou même de l'impact de l'inflammation persistante causée par le VIH lui-même. À d'autres moments, il n'y a pas de raison claire pour que cela se produise.
Encore plus problématique est le fait qu'il n'y a pas de réel consensus sur la manière de traiter un échec immunologique. Certains traitants suggèrent de changer de traitement ou d’ajouter un agent antirétroviral supplémentaire, bien que rien n’indique qu’il ait un impact réel..
Cependant, si un échec immunologique est identifié, les patients doivent être pleinement évalués pour savoir s’il existe:
- Tout médicament concomitant pouvant réduire la production de globules blancs (en particulier les lymphocytes T CD4 +), en le remplaçant ou en l'interrompant dans la mesure du possible
- Toute co-infection non traitée ou toute condition médicale grave pouvant contribuer à la faible réponse immunologique
