Qu'est-ce qui compte dans votre franchise d'assurance maladie?

Votre franchise d’assurance maladie et vos primes mensuelles sont probablement vos deux dépenses les plus importantes en soins de santé. Même si votre franchise compte pour la part du lion de votre budget de soins de santé, vous devez comprendre ce qui compte pour la franchise de votre assurance maladie et ce qui n’est pas chose facile..
La conception de chaque plan de santé détermine ce qui compte pour la franchise de l'assurance maladie, et la conception de ce plan peut être notoirement compliquée. Les plans de santé vendus par le même assureur maladie diffèrent les uns des autres en ce qui concerne la franchise. Même le même plan peut changer d'une année à l'autre. Vous devez lire les petits caractères et être avisé de comprendre exactement ce que vous êtes censé payer et quand, exactement, vous devrez le payer..

Ce qui compte dans votre franchise d’assurance maladie

L'argent est crédité sur votre franchise en fonction de la structure du partage des coûts de votre plan de santé. Le partage des coûts peut être structuré de nombreuses façons, mais la plupart se répartissent en deux catégories principales.

1. La conception «Vous payez d’abord, l’assurance paie plus tard»: Votre assurance maladie ne paiera peut-être rien, sauf les soins préventifs, jusqu'à ce que vous ayez atteint votre franchise pour l'année. Vous payez 100% de vos frais médicaux avant que la franchise ne soit atteinte. Une fois la franchise atteinte, vous ne payez que les copayages et la coassurance; votre assurance maladie prend le reste de l'onglet. 
   1. Dans ces régimes, l'argent que vous dépensez pour les soins médicalement nécessaires compte pour la franchise de votre assurance-maladie, à condition qu'il s'agisse d'un avantage couvert de votre régime de soins de santé et reçu conformément aux règles du régime de soins de santé..
   2. Bien que vous payiez 100% de vos factures jusqu'à ce que vous ayez atteint la franchise, cela ne signifie pas que vous payez 100% de ce que l'hôpital et les médecins facture pour leurs services. Tant que vous utilisez des fournisseurs de services médicaux intégrés au réseau, vous ne devez payer que le montant que votre assureur a négocié avec les fournisseurs dans le cadre de leur contrat de réseau. Ainsi, bien que votre médecin puisse facturer 200 USD pour une visite de bureau, si votre assureur a un accord de réseau avec votre médecin prévoyant des visites de bureau de 120 USD, vous ne payerez que 120 USD et cela comptera pour 100% le médecin devra radier les 80 $ restants dans le cadre de son contrat de réseau avec votre régime d’assurance).

1. La conception «franchise est supprimée pour certains services»: Votre assurance maladie prend en charge une partie des frais pour certains services non préventifs avant même que vous ayez atteint votre franchise. Dans ce type de plan, les services exemptés de la franchise sont généralement des services nécessitant des paiements en quote-part. Que la franchise ait été atteinte ou non, vous ne payez que la quote-part. Votre assurance maladie prend en charge le reste du coût de ce service..
   1. Pour les services nécessitant une coassurance plutôt que des copaiements, vous payez le coût total du service jusqu'à ce que votre franchise soit atteinte. Une fois la franchise atteinte, vous ne payez que le montant de la coassurance; votre plan de santé paie le reste. 
      1. Dans ces régimes, l’argent que vous dépensez pour des services pour lesquels la franchise a été supprimée n’est généralement pas crédité pour votre franchise. Par exemple, si vous avez une quote-part de 35 $ pour consulter un spécialiste, que vous ayez atteint ou non la franchise, cette quote-part de 35 $ ne comptera probablement pas pour votre franchise..
      2. Cependant, cela varie d'un plan de santé à l'autre; Alors, lisez attentivement votre sommaire des garanties et des avantages, et appelez votre régime de soins de santé en cas de doute..

N'oubliez pas que, grâce à la Loi sur les soins abordables, certains soins préventifs sont couverts à 100% par tous les régimes de santé sans droits acquis. Vous ne devez payer aucune franchise, quote-part ou coassurance pour les services de soins de santé préventifs couverts que vous recevez d'un fournisseur intégré au réseau..
Et une fois que vous avez atteint le maximum de votre poche pour l'année (y compris votre franchise, votre coassurance et vos co-paiements), votre assureur prend en charge 100% du reste de vos frais médicaux internes nécessaires..

Qu'est-ce qui ne compte pas dans votre franchise d'assurance maladie?

L'argent que vous payez de votre poche pour des services de santé qui ne sont pas couverts par votre assurance maladie ne sera pas crédité pour votre franchise d'assurance maladie. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les traitements esthétiques pour les rides du visage, l’argent que vous payez de votre poche pour ces traitements ne comptera pas pour la franchise de votre assurance maladie..
L'argent que vous avez payé à un fournisseur hors réseau n'est généralement pas crédité dans la franchise d'un plan de santé qui ne couvre pas les soins hors réseau. Il existe des exceptions à cette règle telles que les soins d'urgence ou les situations où il n'y a pas de fournisseur dans le réseau capable de fournir le service nécessaire.
Les plans de santé qui autorisent les soins hors réseau, généralement les OPP et les plans de point de vente, peuvent différer quant à la manière dont ils créditent l'argent que vous avez payé pour des soins hors réseau. Vous pouvez avoir deux franchises d’assurance maladie distinctes, une pour les soins en réseau et une autre plus grande pour les soins hors réseau. Dans ce cas, l'argent versé pour des soins hors réseau est crédité pour la franchise hors réseau mais ne compte pas pour la franchise dans le réseau. Une mise en garde: si votre fournisseur hors réseau facture plus que le montant habituel pour le service que vous avez reçu, votre plan de santé peut limiter le montant qu'il crédite à votre franchise hors réseau au montant habituel, même si le fournisseur de réseau est autorisé à vous facturer le reste de ses frais (comme il n’a pas d’accord de réseau avec votre assureur, il n’est pas obligé de radier une partie de la facture).
Les copayments (copays) ne comptent généralement pas pour la franchise. Si votre régime de soins de santé prévoit une quote-part de 20 $ pour une visite à un bureau de soins de santé primaires, les 20 $ que vous payez ne feront sans doute pas partie de votre franchise. Cependant, cela comptera dans presque tous vos plans avec vos dépenses maximales (certains régimes avec droits acquis et droits acquis peuvent avoir des règles différentes en ce qui concerne le fonctionnement de leurs limites de dépenses maximales).
Les primes mensuelles ne comptent pas dans votre franchise. En fait, les primes ne sont créditées dans aucun type de partage des coûts. Les primes sont le coût d'achat de l'assurance. C'est le prix que vous payez à l'assureur pour assumer une partie du risque financier lié à vos dépenses éventuelles de soins de santé..