Utilisation de la buprénorphine pour le traitement de la douleur chronique
Bien que les prestataires de soins de santé primaires puissent prescrire des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique, ils sont réticents à le faire, de peur d'une surdose ou d'une dépendance du patient. La plupart des médecins de soins primaires trouvent la perspective de donner aux patients des opioïdes pendant une longue période trop stressante et les réfèrent rapidement à des spécialistes de la douleur.
Malgré les réticences à la traiter, la douleur chronique devient de plus en plus fréquente. En 2010, 31% des Américains souffraient de douleur chronique, définie comme une douleur de plus de trois à six mois. Étant donné que la grande majorité des personnes souffrant de douleur chronique se présente chez les médecins de premier recours, ce serait une avancée majeure si nous avions une alternative sûre et efficace aux opioïdes - certains médicaments que ces médecins se sentiraient à l'aise de prescrire. Un médicament appelé buprénorphine pourrait un jour aider à faire face à cette situation..
Qu'est-ce que la buprénorphine?
La buprénorphine appartient à une classe de médicaments appelés antagonistes partiels des agonistes opioïdes. Outre un autre médicament associant la buprénorphine et la naloxone (Suboxone), la buprénorphine est utilisée comme traitement de substitution aux opioïdes pour traiter la dépendance aux opioïdes (dépendance à l'héroïne ou aux stupéfiants d'ordonnance). Ces médicaments agissent en empêchant les symptômes de sevrage lorsqu'une personne dépendante d'opioïdes cesse de prendre des opioïdes..La buprénorphine est un dérivé opioïde semi-synthétique de la thébaïne, un alcaloïde de l’opium, que l’on trouve dans le pavot à opium (Papaver somniferum). Les chercheurs ont mis des décennies à synthétiser le médicament, et de nombreuses tentatives ont été infructueuses avant qu'une société pharmaceutique anglaise l'ait finalement fabriqué. En 1978, une formulation intraveineuse de buprénorphine était introduite, suivie d'une itération sublinguale en 1982. En 1985, la buprénorphine a été introduite aux États-Unis comme analgésique opioïde.
Comment ça marche
La buprénorphine possède des mécanismes d’action très spécifiques qui la rendent enviable non seulement pour le traitement de la dépendance aux opioïdes mais également pour la douleur chronique.Premièrement, la buprénorphine a une forte affinité de liaison pour le récepteur μ-opioïde, responsable du soulagement de la douleur. En outre, la buprénorphine présente une faible vitesse de dissociation du récepteur μ-opioïde, ce qui signifie qu'elle reste attachée plus longtemps au récepteur et a un effet prolongé..
Deuxièmement, bien que la buprénorphine aime assez le récepteur μ-opioïde, elle n’agit que comme un agoniste partiel du récepteur μ-opioïde, ce qui signifie que bien que la buprénorphine prévienne le sevrage des opioïdes, ses actions sont moins puissantes que celles-ci..
Troisièmement, la buprénorphine est un antagoniste complet des récepteurs κ-opioïdes. L'activation du récepteur κ-opioïde entraîne les effets euphorisants et psychotiques des opioïdes. En d'autres termes, la buprénorphine ne vous rendra pas «haut».
Administration
Comme mentionné précédemment, la naloxone est souvent associée à la buprénorphine sous forme de Suboxone. La naloxone est un antagoniste des récepteurs opioïdes à courte durée d'action. Lorsqu'elle est associée à de faibles doses de buprénorphine, la naloxone peut contrecarrer des effets secondaires opioïdes dangereux, notamment une dépression respiratoire, une sédation et une hypotension, sans diminution de l'analgésie ni du soulagement de la douleur. En outre, l’ajout de naloxone à la buprénorphine a un effet dissuasif sur la toxicomanie..Selon le NIH:
"La buprénorphine se présente sous forme de comprimé sublingual. L'association de buprénorphine et de naloxone se présente sous la forme d'un comprimé sublingual (Zubsolv) et d'un film sublingual (Suboxone) à prendre sous la langue et d'un film buccal [joue] (Bunavail) à appliquer entre gomme et joue. "
La buprénorphine se présente également sous forme de timbre transdermique, de formulation intraveineuse et, plus récemment, de spray sublingual. En décembre 2017, il a été annoncé que la FDA examinait le nouveau spray sublingual pour le traitement de la douleur aiguë..
Effets secondaires
Bien que n'étant pas aussi dangereux que les opioïdes, la buprénorphine et le Suboxone peuvent avoir des effets secondaires négatifs, notamment:- Mal au dos
- Vision floue
- Constipation
- Difficulté à dormir
- Engourdissement de la bouche
- Mal de tête
- Douleur d'estomac
- Douleur de la langue
Buprénorphine pour la douleur chronique
Dans une revue systématique publiée en décembre 2017, Aiyer et ses co-auteurs ont examiné l'efficacité de la buprénorphine dans la gestion de la douleur chronique. Les chercheurs ont analysé 25 essais contrôlés randomisés portant sur cinq formulations de buprénorphine:- Buprénorphine par voie intraveineuse
- Buprénorphine sublinguale
- Buprénorphine / naloxone sublinguale (Suboxone)
- Buprénorphine buccale
- Buprénorphine transdermique
En 2014, Cote et ses co-auteurs ont publié une revue systématique examinant l'efficacité de la buprénorphine sublinguale dans le traitement de la douleur chronique. Bien que la majorité des études analysées soient d'observation et de faible qualité, les chercheurs ont constaté que la buprénorphine sublinguale était efficace dans le traitement de la douleur chronique. Côté et ses co-auteurs ont notamment compilé la liste suivante des avantages potentiels de la buprénorphine:
- Efficacité accrue dans la douleur neuropathique en raison de son profil pharmacologique unique.
- Facilité d'utilisation chez les personnes âgées et en insuffisance rénale en raison de son effet minimal sur la demi-vie et les métabolites.
- Moins d'immunosuppression que la morphine et le fentanyl d'après des preuves très limitées issues de travaux précliniques et cliniques.
- Effet de plafond pour la dépression respiratoire lorsqu'il est utilisé sans autres dépresseurs du système nerveux central, peut-être parce que l'activité intrinsèque pour produire l'analgésie peut être inférieure à celle de la dépression respiratoire.
- Moins d'effet sur l'hypogonadisme, comme démontré dans le traitement d'entretien.
- Moins de développement de tolérance, éventuellement par antagonisme des récepteurs kappa ou par un agonisme analogue à un récepteur des opioïdes (ORL-1).
- Effet antihyperalgique, peut-être dû à un antagonisme des récepteurs kappa ou à un agonisme de ORL-1.
- Effet antidépresseur chez les patients ne répondant pas au traitement conventionnel.
Dans un article intitulé «Examen complet de l'hyperalgésie induite par les opioïdes», Lee et ses co-auteurs ont décrit l'hyperlagésie induite par les opioïdes:
"L'hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH) est définie comme un état de sensibilisation nociceptive provoquée par l'exposition à des opioïdes. Cette maladie est caractérisée par une réponse paradoxale selon laquelle un patient recevant des opioïdes pour le traitement de la douleur pourrait devenir plus sensible à certains stimuli douloureux. Le type de douleur ressentie peut être identique à la douleur sous-jacente ou être différent de la douleur sous-jacente d'origine. L'OIH semble être un phénomène distinct, définissable et caractéristique qui pourrait expliquer la perte d'efficacité des opioïdes chez certains patients. "
Il est à noter que la douleur nociceptive est la douleur aiguë résultant des dommages subis par une partie du corps. On suppose que la buprénorphine a des propriétés antinociceptives.
Dans un article de 2014 publié dans Anesthésiologie, Chen et ses co-auteurs écrivent ce qui suit:
"Il a été démontré que la buprénorphine inversait l'hyperalgésie induite par les opioïdes par le biais d'une" antinociception induite par la buprénorphine ". De plus, la buprénorphine est un antagoniste des récepteurs K et peut concurrencer l’effet de la dynorphine rachidienne, un agoniste endogène des récepteurs K, car elle augmente la concentration de dynorphine spinale après une exposition aux opioïdes et contribue à l’effet compétitif de la site peut réduire l’effet de la dynorphine spinale, entraînant une diminution de la perte d’hygiène humaine. "
Prescrire de la buprénorphine
Aux États-Unis, la buprénorphine est déjà utilisée dans une mesure limitée pour traiter la douleur chronique. Suboxone est prescrit hors indication pour le traitement de la douleur chronique. En outre, le timbre transdermique de buprénorphine est disponible pour le traitement de la douleur chronique sévère aux États-Unis..Cependant, il n'y a pas de consensus sur l'efficacité de l'utilisation de la buprénorphine à cette fin. Actuellement, les quelques études examinant l’effet de la buprénorphine sur la douleur chronique sont trop disparates dans leurs approches et sont donc trop difficiles à comparer entre elles..
Avant que la prescription de buprénorphine pour le traitement de la douleur chronique ne devienne une pratique fondée sur des preuves, il faudrait résoudre divers problèmes. Par exemple, les études actuelles utilisent diverses échelles d'évaluation de la douleur pour évaluer l'efficacité, fournissant ainsi une analyse incohérente. Les échelles d'évaluation de la douleur dans les études portant sur la buprénorphine devraient être normalisées. En outre, il faudrait examiner les stratégies posologiques et la voie d'administration pour différentes présentations de douleur chronique..
Si jamais la prescription de buprénorphine pour la douleur chronique devenait fondée sur des preuves, les médecins de soins primaires seraient apparemment préparés à cette pratique. En 2000, la loi américaine sur la toxicomanie et la toxicomanie a légalisé l’obligation pour les médecins de premier recours de fournir un traitement de substitution aux opioïdes à l’aide de drogues inscrites aux tableaux III, IV et V. En 2002, la FDA a approuvé un traitement ambulatoire à la buprénorphine, le qualifiant de médicament de l'annexe III..
Pour pouvoir prescrire de la buprénorphine en consultation externe, tout médecin de première ligne doit pouvoir suivre huit heures de formation. Néanmoins, peu de prestataires de soins primaires sont devenus éligibles pour prescrire de la buprénorphine.
Bien que de nombreux médecins de soins primaires se hérissent probablement à la suggestion, il ne serait pas exagéré de penser que les médecins de soins primaires pourraient un jour traiter la douleur chronique en consultation externe à l'aide de buprénorphine. En plus des médecins de premier recours ayant la capacité de prescrire de la buprénorphine, le CDC a également mis en place des lignes directrices pour que les médecins de premier recours puissent traiter la douleur chronique avec des opioïdes.
Les directives du CDC recommandent essentiellement aux médecins de premier recours de prescrire des opioïdes pour soulager la douleur chronique uniquement lorsque les traitements non opioïdes ne suffisent pas et de prescrire des opioïdes à la dose la plus faible possible. Dans ce contexte, la buprénorphine pourrait essentiellement être considérée comme une alternative aux opioïdes..
